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2026年药物流产知情同意书

合同编号：__________

第一章总则

第一条合同目的

本合同旨在明确药物流产服务提供方（以下简称“甲方”）与接受药物流产服务方（以下简称“乙方”）之间的权利与义务，确保乙方在充分了解药物流产的相关信息、风险及后果的基础上，自愿、理性地作出决定，并保障乙方的合法权益。

第二条适用范围

本合同适用于在甲方执业场所内，乙方自愿选择并接受药物流产服务的全部过程。药物流产是指通过口服或阴道用药，促使早孕终止的方法，适用于停经49日内的宫内妊娠。

第三条法律依据

本合同的订立与履行，应严格遵守《中华人民共和国人口与计划生育法》、《中华人民共和国母婴保健法》、《医疗纠纷预防和处理条例》等相关法律法规的规定。

第四条基本原则

1.甲方应遵循医学伦理和执业规范，为乙方提供科学、规范、安全的药物流产服务。

2.乙方有权在充分知情的情况下，自主决定是否接受药物流产服务，甲方不得强迫或诱导。

3.双方应本着诚实信用、平等自愿的原则订立本合同。

第二章乙方权利与义务

第五条乙方权利

1.知情权：乙方有权获取关于药物流产的全部必要信息，包括适应症、禁忌症、方法、流程、风险、副作用、术后注意事项等。

2.自决权：乙方有权在充分了解上述信息后，自主决定是否接受药物流产服务，甲方不得以任何理由干涉。

3.选择权：乙方有权选择其他避孕或终止妊娠方式，甲方应提供必要的咨询和引导。

4.受保护权：乙方的人格尊严、隐私权、名誉权等合法权益受法律保护，甲方不得泄露乙方个人信息或进行侮辱性操作。

5.诉权：如乙方认为自身权益受到侵害或对服务不满意，有权依法向有关部门投诉或寻求法律救济。

第六条乙方义务

1.真实告知：乙方有义务向甲方如实告知个人健康史、过敏史、正在服用的药物、既往病史等可能影响药物流产安全的相关信息。

2.积极配合：乙方应积极配合甲方的检查、诊断和治疗，遵循医嘱进行用药和术后观察。

3.遵守约定：乙方应按照本合同约定支付相关费用，并遵守甲方关于服务流程的安排。

4.保守秘密：乙方应对在服务过程中知悉的甲方商业秘密或其他不宜公开的信息予以保密。

5.术后随访：乙方应按照甲方要求，按时进行术后随访，以便甲方了解乙方恢复情况并及时处理可能出现的并发症。

第三章甲方权利与义务

第七条甲方权利

1.评估权：甲方有权对乙方进行全面的健康评估，包括妇科检查、B超检查、血常规、尿妊娠试验等，以确定乙方是否符合药物流产的适应症。

2.拒绝权：如经评估，乙方存在药物流产的禁忌症或风险过高，甲方有权拒绝提供服务，并应向乙方说明理由。

3.费用收取权：甲方有权按照本合同约定及国家相关规定收取药物流产服务费用，并应提供合法的收费依据。

4.监督权：甲方有权对乙方进行必要的监督和管理，以确保服务质量和安全。

第八条甲方义务

1.严格评估：甲方必须严格按照国家及行业规定的药物流产适应症和禁忌症标准，对乙方进行全面的健康评估，确保乙方适合接受药物流产服务。

2.充分告知：甲方必须以书面形式向乙方提供详细的药物流产知情同意书，全面、客观地告知乙方药物流产的方法、流程、风险、副作用、术后注意事项、并发症处理等，并解答乙方的疑问，确保乙方在知情的前提下作出决定。

3.规范操作：甲方必须由具备相应资质的执业医师进行药物流产服务，并使用符合国家标准的药物和器械，确保操作规范、安全。

4.术后指导：甲方必须向乙方提供详细的术后指导，包括用药方法、不良反应处理、饮食起居注意事项、随访时间及方式等，并告知乙方紧急情况下的求助途径。

5.保密义务：甲方必须对乙方的个人信息、健康状况等保密，未经乙方同意，不得向任何第三方泄露。

6.保险与救助：甲方应具备处理药物流产相关并发症的能力和预案，并为乙方提供必要的医疗救助和保险信息。

第四章药物流产服务内容

第九条适应症

本合同所指的药物流产适用于停经49日内的宫内妊娠，且经甲方评估确认乙方符合药物流产的医学指征。

第十条禁忌症

1.严重心血管疾病、肝肾功能不全、血液病、糖尿病等全身性疾病患者。

2.急性感染性疾病、慢性疾病急性发作期患者。

3.过敏体质或对米非司酮、米索前列醇等药物过敏者。

4.宫颈发育不良、宫颈内口松弛、有剖宫产史等宫腔畸形或手术史者。

5.带有宫内节育器且未取出者。

6.宫内妊娠合并滋养细胞疾病者。

7.甲胎蛋白升高者。

8.甲状腺功能亢进者。

9.术前4周内服用过糖皮质激素者。

10.其他不适合药物流产的情况。

第十一条服务流程

1.预约咨询：乙方通过甲方提供的途径进行预约，并初步了