头痛病症详细调查问卷及投保申补充说明.pdfVIP

被人：______________投保申请书/保鲜单编号：______________

请详述以下问题，填写后请交回本公司

（提示：为了保护您个人健康信息的安全性，建议您完整填写问卷后封入信封交回我公司）

问题（如回答是请在右栏详细描述）请描述（如需要请另附页说明）

1.首次头痛发作的日期及伴随症状？1.首次发作于年月日，伴随症状描述：

(a)是否伴头晕、、？(a)

(b)

(b)是否伴复视、视物模糊？

(c)

(c)是否因头痛中断工作或日常生活？

2.一次头痛发作时间、及伴随症状？2.发作于年月日，症状描述：

（请在右栏详述。）

3.过去一年头痛的发作频率？持续时间？及3.头痛发作频率次/年；

能否自行缓解？持续时间能否自行缓解：。

（请在右栏详述。）

4.是否因头痛就医？的检查结果如何？4.有就医经历：是否；检查结果如下：

(a)是否检查过脑电图、脑血流图？结果？(a)

(b)

(b)是否检查过脑CT、核磁？结果？

(c)

(c)是否做过颈椎、五官科检查？结果？(d)

(d)是否就头痛有明确诊断？

5.是否接受过门诊或住院治疗？是否5.

请在右栏详述治疗的时间、医院、科室。

6.请所接受的治疗药物详情（如用药名6.

称、剂量及用药时间和频率）(a)

(a)目前是否正在接受的治疗？

(b)

(b)过去是否曾接受过的治疗？

7.治疗效果如何？7.

8.目前是否有头痛症状？是否8.

9.头痛是否有的诱发因素？是哪些因素？9.

10.家庭成员是否有人患头痛？与您的关系？10.

11.能否病史资料？11.是否

投保人

郑重对投保申请书及相关询问的回答、告知以及完全属实。若不属实，公司有权

解除合同，对于合同解除前发生的事故，公司按合同的规定不承担责任。授

权恒准人寿因业务需要，可以向相关医生，医院、诊所、公司、部门、组

织、机构或相关、索取、与我及被保人有关的健康资料、资料、个人信息及资产

材料，以及其它相关的证明文件及材料。

被人/监护人签字：

投保人签字：

陈述日期：______年______月______日