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心功能不全病案分析练习题

病例介绍

患者基本情况：男性，老年，因“进行性呼吸困难、双下肢水肿一周，加重伴端坐呼吸一天”入院。

现病史：患者一周前无明显诱因出现活动后呼吸困难，休息后可缓解，伴双下肢对称性凹陷性水肿，夜间可平卧。未予重视及诊治。一天前上述症状明显加重，轻微活动即感明显气促，夜间不能平卧，需高枕卧位，偶有咳嗽，咳少量白色泡沫痰，无发热、胸痛、咯血。为求进一步诊治入院。

既往史：高血压病史十余年，最高血压不详，长期口服“降压药”（具体药物及剂量不详），血压控制欠佳。有“2型糖尿病”史数年，口服降糖药治疗，血糖控制情况不详。否认冠心病、慢性支气管炎等病史。少量吸烟史，已戒烟多年。少量饮酒史。

体格检查：T36.5℃，P105次/分，R26次/分，BP160/95mmHg。神志清楚，急性病容，端坐呼吸。口唇轻度发绀。颈静脉充盈，未见明显怒张。双肺呼吸音粗，双肺底可闻及湿性啰音。心尖搏动位于左锁骨中线外1.5cm，心界向左下扩大，心率105次/分，律齐，心音尚有力，A2P2，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。双下肢重度凹陷性水肿。

辅助检查：

*心电图：窦性心动过速，ST-T段未见动态演变，可见左心室高电压。

*心脏超声：（入院后急查）左心室舒张末期内径增大，左心室射血分数（LVEF）约38%，室壁厚度轻度增厚，左心室壁运动普遍减弱，符合高血压性心脏病、左心室扩大、左心功能减低（收缩性为主）改变。二尖瓣少量反流。

*BNP：（入院后急查）显著升高（具体数值待回报，结合临床考虑明显升高）。

*血常规：WBC8.5×10?/L，N70%，Hb130g/L，PLT220×10?/L。

*生化检查：肝肾功能未见明显异常，电解质：K?3.8mmol/L，Na?132mmol/L。空腹血糖8.5mmol/L。

*胸片：（床旁）心影增大，肺门影浓，肺纹理增多、模糊，双肺中下野可见片絮状模糊影，符合肺淤血、肺水肿表现。

思考与问题

1.初步诊断及诊断依据是什么？

2.需要与哪些疾病进行鉴别诊断？

3.为明确诊断及评估病情，还需完善哪些检查？

4.该患者的治疗原则是什么？请简述急性期治疗措施。

参考答案与分析

一、初步诊断及诊断依据

初步诊断：

1.急性左心功能不全（心功能IV级，NYHA分级）

2.高血压性心脏病

3.慢性心力衰竭急性加重

4.高血压3级（很高危组）

5.2型糖尿病

诊断依据：

1.急性左心功能不全（心功能IV级，NYHA分级）：

*症状：进行性呼吸困难、端坐呼吸、夜间不能平卧、咳嗽、咳白色泡沫痰。

*体征：急性病容，端坐呼吸，口唇发绀，心率增快（105次/分），双肺底湿性啰音，P2亢进。

*辅助检查：BNP显著升高（临床推断），胸片示肺淤血、肺水肿表现，心脏超声示左心室扩大，LVEF降低（38%）。

*NYHA分级IV级：患者休息状态下即有症状，不能从事任何体力活动。

2.高血压性心脏病，慢性心力衰竭急性加重：

*长期高血压病史，控制不佳。

*心脏超声示左心室扩大、室壁增厚，左心室壁运动普遍减弱，LVEF降低。

*此次急性加重，符合慢性心衰基础上急性失代偿。

3.高血压3级（很高危组）：

*既往高血压病史，此次入院BP160/95mmHg。

*合并心力衰竭、糖尿病，故为很高危组。

4.2型糖尿病：

*既往史明确，有口服降糖药史。

二、鉴别诊断

1.急性呼吸窘迫综合征（ARDS）：ARDS患者呼吸困难更为严重，低氧血症对吸氧反应差，多有明确诱因（如感染、创伤等），胸片呈双肺弥漫性浸润影。本患者以左心功能不全表现为主，BNP显著升高，心脏超声异常支持心源性。

2.肺部感染（重症肺炎）：多伴有发热、咳嗽、咳脓痰等，血常规白细胞及中性粒细胞常显著升高，胸片可有实变影。本患者无发热，咳嗽为少量白色泡沫痰，血常规白细胞正常，需结合痰培养等进一步鉴别，但心衰基础上合并感染也常见。

3.慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）：患者多有长期吸烟史及慢性咳嗽咳痰史，体征以桶状胸、双肺呼吸音减低、呼气延长、哮鸣音为主。本患者否认慢支病史，双肺底湿性啰音为主，心功能不全相关证据更突出，但对于老年患者，心功能不全与肺功能不全有时可合并存在或相互影响。

4.急性冠脉综合征：部分ACS患者可表现为急性左心衰，尤其是老年患者。本患者无胸痛，但需警惕无痛性心梗可能。心电图未见动态ST-T改变，但需动态观察及查心肌酶谱以排除。

5.肾源性水肿（如急性肾小球肾炎、肾病综合征）：此类疾病水肿常从颜面部或