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三级医院信息管理科数据安全与管理规范

一、总则

（一）目的与依据

为规范本院信息管理科（以下简称“信息科”）数据安全与管理工作，保障医院数据资产的完整性、保密性、可用性，维护患者合法权益，提升医疗服务质量与管理效率，依据国家相关法律法规及行业标准，结合本院实际，制定本规范。

（二）适用范围

本规范适用于本院信息科及所有涉及医院数据产生、采集、存储、传输、使用、共享、销毁等全生命周期管理活动的相关科室与人员。涵盖医院各类业务数据，包括但不限于患者诊疗数据、财务数据、运营管理数据、科研教学数据及信息系统运行数据等。

（三）基本原则

1.安全优先，预防为主：将数据安全置于首位，建立健全安全防护体系，落实各项预防措施，降低安全风险。

2.统一领导，分级负责：在医院统一领导下，信息科牵头负责，各相关科室协同配合，明确各级各类人员的职责与权限。

3.全程管控，权责清晰：对数据全生命周期实施规范化管理，明确数据管理各环节的责任主体和操作要求。

4.合规合法，保障权益：严格遵守国家数据安全及个人信息保护相关法律法规，确保数据使用符合规定，充分保障患者隐私和数据权益。

5.持续改进，动态调整：根据法律法规、技术发展和医院实际情况，定期评估数据安全状况，持续优化管理规范。

二、组织架构与职责分工

（一）组织领导

医院应成立数据安全与管理工作领导小组，由院领导牵头，信息科、医务科、质控科、护理部、财务科、科研科、保卫科等相关科室负责人为成员。领导小组负责统筹规划、决策部署及重大事项协调。

（二）信息科职责

信息科作为数据安全与管理的日常牵头执行部门，主要职责包括：

1.组织制定和修订医院数据安全与管理相关制度、流程和技术标准。

2.负责数据全生命周期的技术保障与安全防护体系建设和运维。

3.数据访问权限的技术审核与配置管理，监督数据使用行为。

4.数据安全事件的监测、分析、报告与应急处置。

5.组织开展数据安全宣传教育、培训和技术交流。

6.协助开展数据质量管理、数据治理相关工作。

（三）相关科室职责

各临床、医技及行政职能科室是本科室产生和使用数据的直接责任主体，应指定专人（通常为科室信息员或质控员）负责本科室数据的规范采集、妥善保管、合规使用，并配合信息科做好数据安全相关工作。

（四）岗位设置与人员要求

信息科应根据工作需要，设置数据管理员、安全管理员、系统管理员等岗位，明确岗位职责。相关人员需具备相应的专业技能和职业道德，严格遵守保密纪律，并定期参加专业培训与考核。

三、数据全生命周期管理

（一）数据采集与录入

1.各科室应确保数据采集的真实性、准确性、完整性、及时性和规范性，严格按照相关业务标准和数据字典进行录入。

2.数据采集过程中，应遵循最小化原则，仅采集与业务需求相关的必要数据。

3.对于直接识别患者身份的信息，采集时应获得患者或其监护人的知情同意（法律法规另有规定的除外）。

（二）数据存储与备份

1.医院核心业务数据应存储在符合国家信息安全等级保护要求的存储系统中，并采用冗余存储、磁盘阵列等技术保障数据可靠性。

2.建立完善的数据备份机制，包括定期全量备份、增量备份和差异备份，明确备份周期、备份介质、备份方式及保管要求。

3.备份数据应进行异地存放，并定期进行恢复测试，确保备份数据的可用性。

4.严格控制数据存储介质的使用和管理，禁止私自拷贝、留存医院敏感数据。

（三）数据传输与交换

1.院内数据传输应优先采用内部安全网络，避免使用公共网络。

2.数据在传输过程中应采取加密等安全措施，防止数据泄露、丢失或被篡改。

3.与外部单位进行数据交换时，必须签订数据交换与保密协议，明确数据用途、范围、安全责任及数据返回或销毁要求，并通过安全的接口或介质进行。

（四）数据使用与访问

1.严格执行数据访问权限审批制度，遵循最小权限和按需分配原则。用户需凭唯一身份标识和认证信息访问数据。

2.数据使用应限于授权范围内的工作用途，严禁超范围使用、私自泄露或用于其他目的。

3.查阅、复制、导出敏感数据需履行严格的审批手续，并记录操作日志。

4.禁止使用未经授权的个人设备处理、存储医院敏感数据。

（五）数据共享与开放

1.数据共享应坚持需求导向、安全可控、规范有序的原则。

2.院内数据共享需经相关业务主管部门和信息科审核同意；向院外单位共享数据，除履行内部审批程序外，还需符合国家法律法规规定，并确保数据接收方具备相应的安全保障能力。

3.对于涉及患者隐私或商业秘密的数据，共享前应进行脱敏处理（如确需提供原始数据，必须获得患者明确授权或符合法定条件）。

4.探索建立安全规范的数据开放机制，在保障安全的前提下，促进数据资源的合理利用。

（六）数