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眼科手术服务合同2025年手术知情同意协议

甲方（医疗机构/医生）：[医疗机构全称或医生姓名]，地址：[医疗机构地址]，统一社会信用代码/执业许可证号：[相应编号]

乙方（患者/受术者）：[患者姓名]，身份证号：[患者身份证号码]，地址：[患者住址]，联系电话：[患者联系电话]

鉴于乙方因[简述眼部疾病名称及主要症状]需接受眼科手术治疗，甲方同意为乙方提供相应的眼科手术服务。为明确双方权利与义务，依据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》、《医疗纠纷预防和处理条例》等相关法律法规，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，经充分协商，达成如下协议：

第一条服务内容与手术安排

1.1乙方拟接受的眼科手术为：[具体手术名称，例如：左眼全飞秒激光近视矫正手术]。

1.2手术计划于2025年[具体日期]进行，预计手术时间约为[预估时长]小时。

1.3手术将在甲方[具体手术室地点或描述]进行，由具有相应资质的医生团队实施。

1.4甲方将为乙方提供与该手术相关的必要服务，包括但不限于术前必要的眼科检查、手术当日麻醉服务（如需）、手术操作本身、术后即刻观察、术后处方药品（如抗生素、消炎眼药水等）、以及术后[具体天数]天的基本复查。

1.5术前准备：乙方应于手术前[具体时间]到达甲方进行最终确认和术前准备，并按要求[具体说明，如：停用特定药物、保持空腹等]。

第二条医疗告知与患者知情同意

2.1医疗告知：甲方已向乙方就其拟接受的眼科手术进行如下告知：

(1)病情告知：乙方患有[详细描述眼部疾病诊断、分期、严重程度及对生活的影响]，经评估适合通过手术方式治疗。

(2)手术方案告知：拟采用[详细描述手术方式、主要步骤、使用设备或技术，如有备选方案，需同时告知备选方案的细节]。

(3)风险告知：乙方需知悉，任何手术均存在风险，本手术可能存在的风险和并发症包括但不限于：

a.全身性风险：可能出现麻醉相关风险，如过敏反应、呼吸抑制、出血、血压波动、心血管意外等；可能出现感染、切口愈合不良等。

b.局部/眼部风险：可能出现眼部感染、眼内出血、疼痛剧烈、干眼症加重或出现严重干眼、术后视力波动或下降、眩光、光晕现象、角膜瓣相关问题（如移位，主要针对LASIK类手术）、白内障形成或混浊（主要针对白内障手术）、青光眼发作或眼压升高、视野改变、眼球损伤、眼神经损伤、植入物相关问题等。具体风险发生的可能性、严重程度及处理方式，医生会根据乙方具体情况进一步说明。

c.其他风险：可能出现术后恢复不良、效果不达预期（如近视度数未完全矫正、散光问题等）、需要二次手术的可能性等。

(4)预期效果告知：手术旨在[详细说明预期达到的治疗效果，如：有效降低近视度数至XX度以内，消除或显著改善视力模糊]，但最终效果受个体差异、术前眼部条件、手术精准度、术后恢复情况等多种因素影响，甲方无法保证效果绝对达到乙方预期。

(5)替代/非手术治疗告知：对于乙方病情，也存在非手术治疗方法，如[列举可能的非手术或替代疗法，并简述其优缺点]，乙方有权了解并选择。

2.2知情同意：乙方已仔细阅读并充分理解甲方上述的病情告知、手术方案告知、风险告知、预期效果告知以及替代治疗方法告知内容，确认自身病情适合接受手术，了解手术的潜在风险和可能的不利后果，并自愿决定接受甲方为其实施的[具体手术名称]手术。

2.3乙方确认，甲方已就本协议第二条约定的所有重要事项进行了充分告知，并解答了乙方提出的疑问。乙方基于知情状态，自愿签署本协议，表示同意甲方为其施行眼科手术。

第三条医疗费用与支付方式

3.1本眼科手术服务总费用为人民币[具体金额]元（大写：[金额大写]）。

3.2费用明细包括：手术费[金额]元，麻醉费[金额]元，术前检查费[金额]元，术中药品费[金额]元，术后药品费[金额]元，住院费（如需）[金额]元，术后复查费[金额]元。（注：如包含其他项目，请逐一列出）

3.3上述费用中，属于医保定点范围的项目，乙方可按规定申请医保报销，预计报销金额约为人民币[金额]元，具体报销比例和流程请遵照医保规定执行。剩余自付费用为人民币[金额]元。

3.4支付方式：乙方应于[具体时间节点，如：手术前XX日/当日]向甲方支付全部手术费用人民币[具体金额]元。支付方式可接受现金、银行卡、微信支付、支付宝支付等。甲方会为乙方提供相应的收款凭证。

3.5甲方承诺，乙方支付的款项将用于提供本协议约定的眼科手术及相关医疗服务。

第四条双方权利与义务

4.1甲方的权利与义务：

(1)甲方有权按照医疗规范和手术计划为乙方提供眼科手术服务。

(2)甲方