县域血透服务能力建设指南.ppt

患者全周期健康管理08标准化电子档案根据并发症风险等级（如高磷血症、贫血）制定差异化随访计划，高危患者每周电话随访+每月面诊，中低危患者采用远程监测+季度复查。重点监测血管通路功能（震颤/杂音）、电解质平衡及容量负荷指标。分层随访机制并发症预警系统整合血钾、甲状旁腺激素等异常值自动报警功能，通过县域医共体平台实时推送至责任医生。对透析相关性低血压等急症建立标准化处理流程，配备快速检测设备（如床旁血气分析仪）。建立包含透析方案、用药记录、实验室指标等核心数据的电子档案系统，实现县域内医疗机构数据互通，确保患者转诊时信息无缝衔接。档案需动态更新，每次透析后记录超滤量、血压波动等关键参