婴幼儿健康状况调查问卷.pdfVIP

被人：__________________投保申请书/单编号：____________________

请详述以下问题，填写后请交回本公司

（提示：为了保护您个人健康信息的安全性，建议您完整填写问卷后封入信封交回我公司）

问题详述（如需要请另附页说明）

1、不能被保人儿童手册的

2、A、出生时的身高、体重？A、身高厘米体重公斤

B、出生时有无早产、难产、窒息等情况？B、□无□有请详述

C、出生时有无使用产钳等辅助器械？C、□无□有请详述

3、喂养方式□□人工□混合

4、是否常去户外？□否□是

5、是否按时添加辅食？□否□是

6、是否按时加服鱼肝油？维生素D?？□否□是

7、是否按要求接受预防接种？□否□是

8、是否定期进行婴幼儿？□否□是结果

9、睡眠是否良好？□好□易醒□不安或夜惊

10、皮肤持续时间？何时消退？

11、是否存在畸形？□否□是请详述

12、A、被人是否有兄弟姐妹？A、□否□是共有个孩子

B、兄弟姐妹是否患有性疾病或遗传性疾病？B、□否□是请详述

C、被人是否与父母一起生活？C、□否□是

D、兄弟姐妹是否均已投保？D、□否□是

13、A、有无因病住院？A、□无□有

B、住院次数及住院？B、共住院次

14、大便（次数/性状）_____次/天颜色□稀□稠

是否患婴幼儿系统疾病？□否□是