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医保基金安全管理制度

一、医保基金安全管理制度建设的现实意义与挑战

当前，我国医疗保障事业已进入高质量发展阶段，参保覆盖面持续扩大，保障水平稳步提升。然而，基金规模的日益庞大与基金运行风险的复杂性、多样性并存。一方面，医疗技术的快速进步、人口老龄化加剧、疾病谱变化等因素，使得医疗费用刚性增长压力持续存在；另一方面，部分定点医药机构和个人诚信意识缺失，欺诈骗保等违规行为时有发生，手段不断翻新，隐蔽性增强，对基金安全构成严重威胁。此外，基金管理链条长、涉及主体多、监管资源相对有限等现实问题，也对管理制度的精细化、智能化提出了更高要求。因此，加强医保基金安全管理制度建设，是适应新形势、解决新问题、应对新挑战的必然选择。

二、医保基金安全管理制度的核心构成

一个完善的医保基金安全管理制度，应是一个多维度、全流程、多层次的体系，涵盖从基金筹集、预算、支付到监管、评估、问责等各个环节。

（一）指导思想与基本原则

制度建设首先应明确指导思想，即坚持以人民健康为中心，遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的基本原则，强化基金的预算约束和风险意识。同时，应确立公开、公平、公正的管理理念，确保基金管理的透明度和规范性，保障参保人员的知情权、参与权和监督权。

（二）组织领导与职责分工

明确各级医保行政部门、经办机构、财政部门、审计部门以及定点医药机构在基金安全管理中的职责与权限，建立健全“权责清晰、分工协作、齐抓共管”的组织领导体系。尤其要落实医保经办机构的主体责任，加强内部岗位设置和人员管理，确保各项制度规定落到实处。

（三）基金筹集与预算管理

规范基金筹集流程，确保保费应收尽收，提高基金统筹层次和抗风险能力。严格执行基金预算管理制度，科学编制收支预算，强化预算执行的严肃性和刚性约束。建立健全预算绩效评价体系，对预算执行情况进行动态监控和考核评估，确保基金使用效益。

（四）基金支付与结算管理

这是基金安全管理的关键环节。应严格执行医保目录和支付政策，规范医疗服务行为和收费行为。完善与定点医药机构的结算办法，推行按病种、按疾病诊断相关分组、按床日等多元复合式医保支付方式改革，引导医疗机构规范服务、控制成本。加强对医疗费用的审核与稽查，严防“跑冒滴漏”。

（五）基金监管与风险防控

构建常态化、精准化、智能化的基金监管机制。

1.定点医药机构监管：加强对定点医药机构服务协议履行情况的监管，规范其诊疗行为，严厉打击虚构医疗服务、虚记费用、串换药品耗材等欺诈骗保行为。

2.参保人员行为监管：加强对参保人员就医行为的引导和管理，防范冒名就医、伪造票据、倒卖药品等违规行为。

3.内部风险控制：建立健全医保经办机构内部授权、审批、复核、内审等控制制度，防范内部操作风险和道德风险。

4.智能监控体系建设：充分运用大数据、人工智能等技术手段，建立事前预警、事中监控、事后审核的全流程智能监控系统，提升监管的精准度和效率。

（六）违规行为处理与责任追究

明确对各类基金违规行为的认定标准和处理程序。对定点医药机构、参保人员、医保经办人员等不同主体的违规行为，依法依规予以通报批评、约谈警告、暂停医保服务、追回违规基金、罚款、吊销定点资格，直至追究法律责任。确保违规必查、查实必究、追责必严。

（七）信息化建设与数据安全

加强医保信息系统建设，实现数据互联互通和业务协同。同时，高度重视医保数据安全与个人隐私保护，建立健全数据分级分类管理、访问权限控制、安全审计等制度，防范数据泄露和滥用风险。

三、医保基金安全管理制度的保障措施

为确保医保基金安全管理制度有效运行，还需一系列配套保障措施。

（一）加强宣传培训

通过多种渠道广泛宣传医保基金安全的重要性及相关政策法规，提高全社会的医保法治意识和诚信意识。加强对医保管理人员、经办人员、定点医药机构从业人员的政策培训和业务指导，提升其依规办事能力。

（二）强化协同共治

建立医保、卫生健康、市场监管、公安、财政、审计等多部门联动机制，形成监管合力。畅通社会监督渠道，鼓励群众举报违规行为，发挥舆论监督作用。

（三）提升专业能力

加强医保监管队伍建设，配备必要的专业人员和技术装备，提升监管队伍的专业素养和执法能力。

（四）完善绩效评价

建立医保基金安全管理绩效评价指标体系，定期对制度执行情况、基金运行状况、监管效果等进行评估，并将评价结果作为改进工作、落实责任的重要依据。

结语

医保基金的安全，关乎国计民生，关乎社会公平正义。构建并不断完善医保基金安全管理制度，是一项长期而艰巨的任务，不可能一蹴而就。需要我们以高度的责任感和使命感，持续深化改革，创新管理方式，强化技术赋能，压实各方责任，共同守护好人民群众的“救命钱”，为建设健康中国提供坚实的医疗保障支撑。这不仅是对制度完善的追求，更是对人民福祉的深切关怀与