（2026年）基层三高共管MDT共识PPT课件.pptxVIP

基层“三高”共管多学科团队建立与工作流程专家共识（2025年）创新协作模式，守护基层健康

目录第一章第二章第三章共识背景与意义三高管理现状与挑战MDT团队建立

目录第四章第五章第六章工作流程设计与家庭医生服务整合共识实施与展望

共识背景与意义1.

“三高”患者基数庞大:我国成人高血压、糖尿病、高血脂患者分别达2.45亿、1.4亿和5.5亿，其中高血脂患者占比最高（占三病总人数的58.3%），显示血脂异常为最普遍代谢性疾病。共病现象显著:数据显示61.5%高血压患者和67.1%糖尿病患者合并血脂异常，65.8%血脂异常患者合并高血压，三病相互叠加形成恶性循环，导致心肌梗死风险增加6.16倍。区域差异明显:湖北省35-79岁居民“三高”共患率达8.9%，显著高于重庆市的5.05%，提示需针对不同地区制定差异化防控策略。三高共病的流行病学负担

国家战略定位《健康中国2030》明确将高血压、糖尿病规范管理率目标提升至≥70%，35岁以上居民年度血脂检测率≥35%，并纳入慢性病防控核心指标。医保与经济支持部分试点地区将三高共管纳入医保支付改革，通过分级诊疗和家庭医生签约服务强化基层执行，降低患者经济负担。数字医疗赋能政策鼓励利用医疗大数据和远程技术构建三高共管平台，如循化县“1+N”分级管理模式，实现县乡村三级联动。指南共识推动《中国高血压防治指南》《中国血脂管理指南》等强调三高综合管理，2023年《“三高”共管规范化诊疗中国专家共识》为临床实践提供科学依据。政策支持与健康中国行动

多学科共管的必要性与效益内分泌科、心血管科、全科医生等多学科协作可同步调控血糖、血压、血脂，Steno-2研究显示三高共管使心血管事件风险降低53%，全因死亡率下降45%。协同干预优势多学科团队减少69%的重复管理成本，通过统一随访、联合用药和并发症筛查，提升管理效率并优化医疗资源配置。资源整合效益团队提供个性化方案（如饮食运动指导、用药调整），解决单一专科管理碎片化问题，改善患者长期治疗依从性和生活质量。患者依从性提升

三高管理现状与挑战2.

疾病认知不足我国成人高血压、糖尿病、血脂异常的知晓率分别为51.6%、36.5%和31.0%，大量患者因缺乏筛查和健康意识未及时确诊，导致疾病进展至中晚期才被发现。高血压、糖尿病的治疗控制率仅为16.8%和49.2%，患者对长期用药的抵触、经济负担及基层随访管理薄弱是主要瓶颈。社区卫生服务机构对“三高”的规范化管理覆盖率不足10%，基层医务人员对复杂病例的识别和干预能力亟待提升。治疗依从性差基层能力短板知晓率、治疗率、控制率低

诊疗碎片化高血压、糖尿病、血脂异常分属不同科室管理，患者需多次就诊，治疗方案缺乏协同性，易出现药物相互作用或重复检查。资源分配失衡优质医疗资源集中于三级医院，基层机构缺乏血脂检测设备、标准化随访工具和跨学科培训，导致高危人群筛查和管理效率低下。数据孤岛问题各系统间健康数据未互通，患者动态指标无法实时共享，影响连续性健康管理的实施效果。传统单病种管理的局限性

超85%慢性病患者存在共病现象，如糖尿病患者中约70%合并高血压，心血管疾病患者30%伴发慢阻肺病，病理机制交织增加治疗难度。共病患者需同时控制血压、血糖、血脂等多靶点，传统单病种指南难以覆盖个性化用药方案，临床决策缺乏循证依据。基层机构对“三高”高危人群的早期筛查率不足20%，缺乏风险评估工具和分层干预路径，导致并发症预防滞后。患者出院后社区随访脱节，仅45%的糖尿病患者能定期接受基层血糖监测，院内外管理链条断裂加剧疾病波动风险。现有数字化平台功能单一，仅30%的基层机构配备智能预警系统，物联网设备覆盖率低，无法实现实时数据监测和远程干预。人工智能辅助决策系统在基层应用率不足10%，医生仍依赖经验性判断，标准化诊疗流程推广受阻。多病关联性挑战全周期管理缺口技术赋能不足共病管理复杂需求与缺口

MDT团队建立3.

要点三核心团队配置必须包含1名全科副主任医师以上职称的首席专家、2-3名全科医师和1名全科护士，负责患者筛查、方案执行与长期随访工作，形成基础管理框架。要点一要点二药学支持角色临床药师需深度参与处方审核，重点识别降糖药与降压药之间的相互作用风险，避免药物不良反应并优化联合用药方案。营养与心理干预营养师负责制定个性化膳食计划，心理治疗师通过PHQ-9量表筛查抑郁倾向，双管齐下解决代谢异常与心理障碍共病问题。要点三团队组成（全科、药学、营养等）

作为团队领导者协调多学科资源，主持MDT病例讨论会议，对复杂病例治疗方案拥有最终决策权，并监督全流程质量管控。首席专家统筹承担日常诊疗、指标监测和数据收集工作，将专科建议转化为可操作的社区管理方案，同时负责患者教育沟通。全科医师执行药师聚焦药物重整和用药指导，护士实施健康教育、随访管理及远