（2026年）基层三高共管MDT共识解读PPT课件.pptxVIP

基层“三高”共管多学科团队建立与工作流程专家共识（2025年）解读创新协作模式下的健康管理实践

目录第一章第二章第三章背景与意义共识制订方法三高管理现状

目录第四章第五章第六章多学科团队（MDT）建立工作流程设计基本原则与未来展望

背景与意义1.

三高共病现象普遍性中国35岁以上人群三高共病率达15-20%，高血压、糖尿病、高血脂常以不同组合形式合并存在，湖北省35-79岁居民三高共患率为8.9%，重庆市30-79岁为5.05%。高患病率叠加61.5%高血压患者和67.1%糖尿病患者合并血脂异常，65.8%血脂异常患者合并高血压，从单一异常进展至三高共病平均需5-8年。相互转化趋势胰岛素抵抗启动糖脂代谢紊乱，慢性炎症贯穿全程，血管内皮损伤成为血压升高与动脉硬化的共同病理基础。代谢综合征核心

三高共病形成恶性循环，糖尿病合并高血压和血脂异常使心肌梗死风险增加6.16倍，脑卒中风险增加7.41倍。风险倍增机制除心脑血管事件外，共病状态显著增加肝肾损伤、视网膜病变、外周动脉疾病及肿瘤发生风险。靶器官损害三高患者知晓率仅36.5%-51.6%，治疗控制率不足50%，血脂异常控制率低至8.9%。防控缺口现状共病患者年均医疗支出是非共病者的3-5倍，并发症治疗费用占慢性病总费用的62%。经济负担沉重心脑血管疾病风险增加

服务能力不足基层机构面临检测设备短缺、药师和营养师配置不足、随访系统不完善等问题，高血压规范管理率仅16.8%。政策强化导向《健康中国行动》明确要求推进三高共管，到2030年高血压和糖尿病患者基层规范管理率达65%以上。多学科协作需求需整合全科医生、专科护士、公共卫生医师、健康管理师等角色，建立筛查-评估-干预-随访闭环管理体系。基层管理挑战与政策要求

共识制订方法2.

0102系统性检索策略采用多数据库（如PubMed、CNKI、万方等）联合检索，关键词涵盖“三高共管”“多学科团队”“基层医疗”等，确保文献覆盖全面性。严格纳入标准筛选近5年高质量研究，优先选择随机对照试验（RCT）、系统评价及Meta分析，排除样本量不足或方法学缺陷的文献。证据分级评估依据GRADE系统对文献证据质量分级（高、中、低、极低），重点关注干预措施的有效性、安全性和可行性证据。数据整合分析通过主题归纳法提炼关键结论，如多学科协作对“三高”达标率的提升效果，并对比不同干预模式的优劣。基层适用性筛选侧重筛选符合基层医疗资源现状的研究，如低成本监测工具、简化流程设计等，确保共识建议的可操作性。030405文献检索与评价

邀请全科医学、心血管、内分泌、药学、营养学等领域49位专家，基层医生占比44.9%，确保意见代表性与实践性。多学科专家组成首轮开放问卷收集专家对初步共识条目的意见，第二轮针对争议条目进行量化评分（如1-9分），聚焦分歧点深化讨论。两轮匿名评议计算专家意见协调系数（首轮0.68，次轮0.82），通过统计学验证共识条目的稳定性和一致性。意见协调性分析根据专家反馈调整核心内容，如优化团队分工流程、细化风险分层标准，最终形成≥80%认可度的推荐意见。动态修订机制德尔菲法专家讨论

证据质量评价对关键推荐（如药物联用策略、监测频率）对应的证据进行分级，明确推荐强度（强/弱）及依据，如SGLT-2抑制剂的心肾保护证据为“高质量”。利弊平衡考量综合干预措施的获益（如降低心血管事件）、风险（如低血糖发生率）及成本效益，优先推荐获益明确且基层易实施的方案。推荐意见形成基于证据质量、患者偏好及资源可及性，制定差异化推荐，如“强推荐”生活方式干预，“弱推荐”特定药物组合用于高风险人群。010203GRADE系统应用

三高管理现状3.

患病率差异显著:高血脂患病率最高（46.7%），是高血压（32.6%）的1.4倍、高血糖（10%）的4.7倍，显示脂代谢异常已成为首要慢性病威胁。绝对患者规模庞大:三高合计患病人次达9.35亿（存在共病患者重复计算），其中高血脂患者突破5亿，远超高血压（2.45亿）和高血糖（1.4亿）。共病管理迫切性:研究显示61.5%高血压患者合并血脂异常，67.1%糖尿病患者合并血脂异常，三高共管可降低心肌梗死风险6.16倍（需多学科协同干预）。流行病学数据与危害

专科服务能力薄弱基层机构普遍缺乏内分泌、心血管专科医师，诊疗方案规范性不足，难以应对三高共病患者复杂的用药调整需求。转诊机制不畅通与上级医院间缺乏标准化的双向转诊路径，导致高危患者得不到及时干预，稳定期患者难以下沉管理。检测设备配置缺口部分社区卫生服务中心缺乏动态血压监测、糖化血红蛋白检测及血脂分型等基础设备，影响早期筛查和精准评估。信息化建设滞后电子健康档案系统与临床诊疗系统未完全对接，无法实现三高指标的动态追踪和智能预警。基层医疗资源配置不足

患者依从性与控制率低三高共