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病历书写规范答案及试题(附答案)

姓名：__________考号：__________

题号

一

二

三

四

五

总分

评分

一、单选题(共10题)

1.病历中患者主诉的书写要求包括哪些内容？()

A.症状描述

B.病程时间

C.病史家族史

D.以上都是

2.病历中的现病史书写，下列哪项不属于现病史的内容？()

A.发病诱因

B.发病部位

C.发病时间

D.治疗经过

3.病历书写中，问诊内容不包括以下哪项？()

A.症状特点

B.既往史

C.家庭史

D.精神心理状态

4.病历书写中，体格检查应遵循的原则是什么？()

A.全面、系统、有序

B.重点突出，兼顾一般

C.主次分明，详略得当

D.以上都是

5.病历中，实验室检查结果正常应如何书写？()

A.仅写‘正常’”，

B.写明检查项目及正常值

C.省略不写

D.以上都不对

6.病历中，诊断应遵循的原则是什么？()

A.严谨、科学

B.及时、准确

C.全面、客观

D.以上都是

7.病历书写中，医生签名应位于何处？()

A.病历首页

B.每页下方

C.诊断下方

D.以上都不对

8.病历中，治疗经过的书写要求是什么？()

A.具体用药时间、剂量

B.具体手术名称、时间

C.治疗效果

D.以上都是

9.病历中，出院小结的内容包括哪些？()

A.病史摘要

B.症状、体征描述

C.治疗经过及效果

D.以上都是

10.病历书写中，下列哪项不属于病历书写规范的内容？()

A.病历格式

B.病历内容

C.病历字迹

D.病历颜色

二、多选题(共5题)

11.病历书写时，以下哪些内容属于问诊的主要内容？()

A.症状特点

B.发病诱因

C.病程演变

D.治疗经过

E.精神心理状态

12.在病历书写中，以下哪些属于体格检查的常规项目？()

A.生命体征

B.查体部位

C.生理功能检查

D.病理检查

E.辅助检查

13.病历书写时，以下哪些内容应详细记录在病历中？()

A.症状描述

B.病程时间

C.治疗方案

D.家族病史

E.患者主诉

14.病历书写中，以下哪些情况需要及时修正或补充？()

A.发现病历记录有误

B.患者病情发生变化

C.治疗方案调整

D.病例讨论结果

E.患者死亡

15.病历书写中，以下哪些属于病历书写规范的要求？()

A.使用规范的医学术语

B.字迹清晰可辨

C.病历内容真实可靠

D.病历格式统一

E.病历记录及时完整

三、填空题(共5题)

16.病历中，患者的姓名、性别、年龄、职业等信息通常位于病历的______。

17.病历中，患者的主诉应简明扼要地反映______。

18.病历中，现病史应包括发病______、发病部位、发病时间等内容。

19.病历书写中，医生对患者的诊断应明确，并注明诊断的______。

20.病历书写规范要求，病历格式应当______，便于查阅和归档。

四、判断题(共5题)

21.病历书写中，患者的联系方式必须详细记录。()

A.正确B.错误

22.病历中，患者的主诉可以不详细描述。()

A.正确B.错误

23.病历书写中，体格检查结果可以不记录正常值。()

A.正确B.错误

24.病历中，诊断结果必须在病历书写当天完成。()

A.正确B.错误

25.病历书写中，患者的隐私信息可以随意公开。()

A.正确B.错误

五、简单题(共5题)

26.问：病历书写中，如何正确记录患者的病史？

27.问：在病历书写中，如何确保体格检查的全面性和准确性？

28.问：病历书写中，如何处理患者隐私信息？

29.问：病历书写中，如何处理病历中的涂改和错误？

30.问：病历书写中，如何进行病历的归档和保管？

病历书写规范答案及试题(附答案)

一、单选题(共10题)

1.【答案】D

【解析】病历中患者主诉应包括症状描述、病程时间、病史家族史等内容，全面反映患者的主观感受和病史信息。

2.【答案】D

【解析】现病史是描述患者发病以来的情况，包括发病诱因、发病部位、发病时间等，但不包括治疗经过。

3.【答案】B

【解析】问诊内容包括症状特点、现病史、既往史、个人史等，家庭史属于既往史的一部分，不单独列为问诊内容。

4.【答案】D

【解析