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妇科病理学鳞状上皮内病变的诊断方法

第一章鳞状上皮内病变基础知识

什么是鳞状上皮内病变(SIL)?病因机制由人乳头瘤病毒(HPV)持续感染引起的宫颈上皮异常增生,是一种癌前病变状态,反映了宫颈上皮细胞从正常到癌变的连续演变过程。分级系统临床将SIL分为低级别病变(LSIL)和高级别病变(HSIL)两大类,这种二级分类系统简化了诊断流程,更好地指导临床决策。临床意义

HPV与宫颈癌的关系病毒学基础高危型HPV(主要包括16、18、31、33、35、45、52、58型等)的持续感染是宫颈癌发生的必要条件。病毒DNA整合到宿主细胞基因组中,导致E6和E7癌蛋白表达,抑制p53和pRb肿瘤抑制基因功能。HPV感染在性活跃女性中非常普遍,约80%女性一生中会感染至少一次HPV。但值得庆幸的是,大多数感染在1-2年内可被免疫系统清除。感染转归只有少数持续感染者(约5-10%)会发展为宫颈上皮内病变,从感染到发生浸润性癌通常需要10-15年时间,这为早期诊断和干预提供了宝贵的时间窗口。

SIL的病理分级系统低级别病变(LSIL)对应于宫颈上皮内瘤变1级(CIN1),病变主要累及上皮下三分之一层。细胞核轻度异型性,核周空晕形成(挖空细胞)是其特征性表现。LSIL通常可自行消退,70-80%病例在2年内自愈,恶变风险较低(约1%)。高级别病变(HSIL)对应于CIN2和CIN3,包括中度至重度非典型增生及原位癌。病变累及上皮三分之二以上,甚至全层。细胞核显著增大,染色质粗糙,核分裂象增多。HSIL恶变风险高,若不治疗,10年内约30%会进展为浸润癌。病理学特征对比

宫颈转化区:SIL的好发部位解剖学基础宫颈转化区(TransformationZone,TZ)是鳞状上皮和柱状上皮交界的区域,这里是鳞状化生最活跃的部位,也是HPV感染和SIL最常发生的区域。转化区的位置随年龄、激素水平和生育状态变化,青春期后向外移动,绝经后向内移动至宫颈管。临床意义阴道镜检查和活检时必须充分暴露和观察转化区,确保采样包含转化区组织。如果转化区完全位于宫颈管内(不可见),需要进行宫颈管搔刮术以避免漏诊。

第二章鳞状上皮内病变的诊断流程

宫颈癌筛查的三大核心方法细胞学筛查巴氏涂片(包括传统涂片和液基细胞学TCT/LCT)通过采集宫颈脱落细胞,在显微镜下观察细胞形态学改变,发现异常细胞。这是最经典的筛查方法,已使用超过70年。HPV病毒检测通过分子生物学技术检测宫颈细胞中是否存在高危型HPVDNA或RNA。敏感性高达95%以上,阴性预测值接近100%,是目前最可靠的初筛工具之一。阴道镜与活检

巴氏涂片(TCT/LCT)结果解读01NILM(无上皮内病变或恶性病变)细胞形态正常,无异常细胞发现,属于正常结果。如果HPV检测也为阴性,可按常规筛查间隔(3-5年)进行下次检查。02ASC-US(非典型鳞状细胞-意义不明)细胞形态介于良性反应性改变和上皮内病变之间,无法明确判断。需要进行HPV检测分流:HPV阳性者行阴道镜检查,阴性者可随访复查。03LSIL(低度鳞状上皮内病变)提示存在低级别病变,常见挖空细胞。年轻女性(≤24岁)可选择每年随访,年龄较大者建议阴道镜检查和活检明确诊断。04ASC-H(非典型鳞状细胞-不除外HSIL)细胞异型性较明显,但数量或质量不足以诊断HSIL。这类患者中约40-50%活检确诊为HSIL,必须立即行阴道镜检查。HSIL(高度鳞状上皮内病变)

HPV检测的临床价值与应用策略检测方法与意义高危型HPV阳性显著提示癌前病变风险增加。目前主要检测方法包括HC2杂交捕获法、PCR扩增法和基因芯片法等,可检测14-18种高危型HPV。HPV16和18型是最重要的高危型,占宫颈癌病例的70%以上。部分检测可单独报告这两种型别,有助于风险分层管理。筛查策略推荐30岁以上女性建议每3-5年进行一次HPV检测HPV/细胞学联合筛查可延长筛查间隔至5年HPV阴性者发生CIN3+的5年累积风险0.3%持续HPV阳性(间隔1年以上)需密切随访99.7%阴性预测值HPV检测阴性可高度排除病变风险95%敏感性检出CIN2+病变的能力70%特异性排除非病变的能力

阴道镜检查与活检技术阴道镜观察要点在6-40倍放大下观察宫颈表面。涂抹3-5%醋酸后观察醋白反应的出现时间、强度和范围。醋白反应越快越强越持久,病变级别越高。异常血管如点状血管、镶嵌血管提示高级别病变。活检取材原则在阴道镜指引下,对醋白反应最明显的区域进行多点活检(通常2-4点)。活检组织应包含足够深度(至少达到基底层)和宽度(3-5mm)。取材后压迫止血,一般无需缝合。宫颈管搔刮术(ECC)当转化区不完全可见或细胞学提示腺上皮异常时,需行宫颈管搔刮。使用专用刮匙从宫颈外口进入宫颈管内,环形搔刮管壁,获取宫