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癌痛患者临床营养支持方案设计

癌痛是癌症患者最常见且令人痛苦的症状之一，不仅严重影响患者的生活质量，还常常导致食欲减退、进食困难、消化吸收功能障碍，进而引发营养不良。营养不良又会进一步削弱患者的机体抵抗力、加重疼痛感知、降低治疗耐受性和效果，形成恶性循环。因此，为癌痛患者制定科学、个体化的临床营养支持方案，是肿瘤综合治疗中不可或缺的重要组成部分，其核心目标在于缓解症状、改善营养状况、增强机体功能、提高生活质量，并在可能的情况下，支持抗肿瘤治疗的顺利进行。

一、癌痛患者营养支持的基本原则

在设计癌痛患者的营养支持方案时，应遵循以下基本原则，以确保方案的安全性、有效性和个体化：

1.个体化原则：充分考虑患者的年龄、性别、肿瘤类型、分期、治疗方案、疼痛程度与性质、胃肠道功能状态、饮食习惯、合并症及经济状况等多种因素，制定“量体裁衣”式的营养支持计划。

2.整体观念与协同治疗原则：营养支持应与疼痛管理、抗肿瘤治疗、心理干预等多学科治疗手段紧密结合，协同发挥作用。有效控制疼痛是改善患者营养状况的前提。

3.目标导向与注重实效原则：根据患者的具体情况设定短期和长期营养目标。短期目标可能是缓解进食相关不适、增加进食量；长期目标则是维持或改善营养状况、提高生活质量、延长生存时间。

4.安全优先与循序渐进原则：在提供营养支持时，必须优先考虑患者的耐受性和安全性，避免因营养支持不当导致的并发症。营养补充的途径和剂量应根据患者的耐受情况逐步调整。

5.动态监测与及时调整原则：营养支持方案并非一成不变，需要通过定期监测患者的营养指标、疼痛评分、体重变化及胃肠道反应等，及时评估效果并调整方案。

6.人文关怀原则：关注患者的心理感受和主观意愿，提供饮食指导和心理支持，鼓励患者积极参与营养管理，营造良好的进食氛围。

二、癌痛患者营养状况评估与需求分析

准确的营养状况评估是制定合理营养支持方案的基础。

1.病史采集与临床检查：详细询问患者的疼痛部位、性质、程度、发作规律、影响因素及目前的镇痛方案；了解患者近期的饮食摄入情况、体重变化（近一个月、三个月）、有无吞咽困难、恶心呕吐、腹泻、便秘、早饱感等消化道症状；既往有无糖尿病、肾病、肝病等影响营养代谢的疾病。

2.膳食调查：采用24小时回顾法、食物频率问卷或膳食记录法，评估患者每日能量及主要营养素的摄入水平。

3.体格检查：重点关注有无消瘦、肌肉萎缩、水肿、贫血貌等。测量身高、体重，计算体重指数（BMI）。

4.实验室检查：包括血常规、血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、电解质、肝肾功能、血糖、血脂等，必要时可检测维生素、微量元素水平。这些指标能在一定程度上反映患者的营养状况和代谢状态，但需结合临床综合判断。

5.综合营养风险筛查与评估工具：可采用如患者主观整体评估（PG-SGA）、营养风险筛查（NRS2002）等标准化工具进行评估，以更客观地判断患者的营养风险和营养不良程度。PG-SGA因其对肿瘤患者的针对性和全面性，在临床上应用广泛。

通过上述评估，可以明确患者是否存在营养不良或营养风险，以及导致营养不良的主要原因（如疼痛相关的食欲下降、机械性梗阻、消化吸收不良等），从而为后续营养支持方案的制定提供依据。同时，根据患者的活动水平、肿瘤代谢特点等，估算其每日能量和蛋白质需求。一般而言，癌痛患者的能量需求为基础能量消耗（BEE）的1.2-1.5倍，蛋白质需求为1.0-2.0g/kg体重/天，具体需根据患者实际情况调整，对于高分解代谢或合并感染的患者，蛋白质需求可能更高。

三、癌痛患者营养支持方案的具体实施

癌痛患者的营养支持应优先选择经口进食，当经口进食不能满足需求或存在禁忌时，再考虑肠内营养或肠外营养支持。

（一）营养支持途径的选择

1.经口营养（ONS）：这是最理想、最符合生理状态的营养支持方式，应作为首选。

*饮食调整：

*疼痛管理与进食时机：合理安排镇痛药物的服用时间，尽量在疼痛控制较好的时段进食。

*食物选择：选择高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物。如患者咀嚼或吞咽困难，可将食物加工成软食、半流质或流质。注意食物的色、香、味，以刺激食欲。

*餐次安排：少量多餐，避免一次进食过多引起腹胀或不适。可在三餐基础上增加2-3次加餐。

*优化进食环境：营造安静、舒适、愉悦的进食氛围，鼓励家属陪伴。

*口服营养补充剂（ONS）：当经普通饮食摄入仍不能满足营养需求时，可选用商品化的口服营养补充剂。选择时需考虑患者的口味偏好、胃肠道耐受性（如是否乳糖不耐受）、营养需求特点（如高蛋白型、免疫增强型）及经济承受能力。ONS可在两餐之间服用，或作为加餐，也可混入日常食物中。

2.肠内营养（EN）：对于经口进食困难或摄入不足，但胃肠道功