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留守儿童成长档案信息表格模板

一、档案建立的意义与目的

留守儿童成长档案的建立，旨在系统、动态地记录留守儿童在成长过程中的关键信息，为其提供精准化、个性化的关怀与支持。通过档案的持续追踪与分析，能够及时掌握儿童的身心发展状况、学习生活需求及面临的挑战，从而协同家庭、学校、社区及相关部门形成帮扶合力，促进留守儿童健康、全面发展。本模板力求信息全面、重点突出、操作便捷，适用于各类关爱服务机构、学校及社区工作站。

二、档案信息表格模板

（一）儿童基本信息

序号

项目

内容描述

备注(示例/填写说明)

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1.1

儿童姓名

请填写法定姓名

1.2

性别

□男□女

1.3

出生年月

例如：XXXX年X月

1.4

民族

1.5

身份证号码

如已办理，准确填写

1.6

健康状况

□良好□一般□需关注(具体：_________)

如有特殊疾病或过敏史，请注明

1.7

血型

□A□B□O□AB□不详

1.8

户籍地址

________省________市________县(区)________乡镇(街道)________村(社区)________号

1.9

现居住地址

________省________市________县(区)________乡镇(街道)________村(社区)________号

详细至门牌号或监护人住址

1.10

联系电话（儿童本人）

如有，填写

（二）家庭及监护情况

序号

项目

内容描述

备注(示例/填写说明)

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2.1

父亲信息

姓名

联系电话

尽量提供常用、可接通号码

务工地点

________省________市

如变更，及时更新

务工单位/职业

回家频率

□每周□每月□每季度□每半年□一年以上□不定

2.2

母亲信息

姓名

联系电话

尽量提供常用、可接通号码

务工地点

________省________市

如变更，及时更新

务工单位/职业

回家频率

□每周□每月□每季度□每半年□一年以上□不定

2.3

主要监护人信息

姓名

与儿童关系

□祖父母□外祖父母□叔伯姑姨□其他亲戚□邻居□其他

请注明具体关系

年龄

健康状况

□良好□一般□需关注(具体：_________)

文化程度

□未上过学□小学□初中□高中/中专□大专及以上

联系电话

务必填写，确保畅通

主要收入来源及状况

例如：务农、养老金、子女资助等

2.4

同住家庭成员情况

姓名、关系、年龄、职业、健康状况

如有多人，请另附页

2.5

紧急联系人信息

非主要监护人

姓名

与儿童关系

联系电话

（三）教育情况

序号

项目

内容描述

备注(示例/填写说明)

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3.1

就读学校

全称

3.2

所在年级/班级

3.3

班主任姓名及联系方式

3.4

学习情况（综合评价）

例如：良好、中等、需努力；或分科目简述

3.5

学习习惯

例如：自觉完成作业、需督促、喜欢阅读等

3.6

在校表现

例如：遵守纪律、积极参与活动、乐于助人等

3.7

是否有辍学风险

□无□有(原因：____________________)

3.8

特殊教育需求

□无□有(具体：____________________)

如学习障碍、心理辅导等

（四）生活与行为习惯

序号

项目

内容描述

备注(示例/填写说明)

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4.1

日常作息规律

例如：早睡早起、饮食规律等

4.2

个人卫生习惯

例如：良好、一般、需改善

4.3

饮食习惯

例如：不挑食、偏好零食、喜食蔬菜等

4.4

安全防范意识

例如：较强、一般、需加强

4.5

有无不良嗜好

□无□有(具体：____________________)

如沉迷网络、吸烟等

4.6

自理能力

例如：能独立完成个人清洁、整理房间