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乡镇卫生院慢性病管理服务标准

乡镇卫生院作为基层医疗卫生服务体系的核心枢纽，在慢性病防治中承担着“守门人”的重要角色。为规范乡镇卫生院慢性病管理服务行为，提升服务质量与效率，保障辖区居民获得连续、综合、个性化的慢性病防治服务，特制定本标准。本标准旨在为乡镇卫生院开展慢性病管理工作提供操作性强的指引，以期逐步提高慢性病患者的健康水平和生活质量。

一、总则

（一）目的与依据

本标准旨在规范乡镇卫生院慢性病管理服务流程，明确服务内容与质量要求，提升基层慢性病综合防治能力。依据国家基本公共卫生服务规范、相关慢性病防治指南及基层医疗卫生机构服务能力建设要求制定。

（二）适用范围

本标准适用于全国范围内的乡镇卫生院（含街道社区卫生服务中心）开展的常见慢性病（如高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病等）管理服务。

（三）基本原则

1.以人为本，全程管理：以慢性病患者为中心，提供从筛查、诊断、治疗、随访到康复的连续性、一体化健康管理服务。

2.预防为主，防治结合：强调早期筛查与干预，重视危险因素控制，降低慢性病发病风险及并发症发生。

3.规范服务，注重实效：遵循循证医学原则，依据国家及行业标准，提供科学、规范、可及的管理服务，注重管理效果的评估与改进。

4.综合干预，多方协作：整合医疗、公共卫生、健康促进等资源，鼓励患者、家庭、社区及多部门参与，形成慢性病防治合力。

5.因地制宜，持续改进：结合本地区慢性病流行特点、卫生资源状况及患者需求，制定切实可行的管理措施，并根据实施情况不断优化调整。

二、服务对象与内容

（一）服务对象

辖区内常住居民中，经明确诊断的高血压、糖尿病等主要慢性病患者，以及有明确诊断的其他慢性病患者（如严重精神障碍患者等，可参照相关专项服务规范执行）。

（二）服务内容

1.筛查与建档：

*利用门诊诊疗、健康体检、重点人群健康管理、家庭医生签约服务等多种途径，主动发现辖区内慢性病高危人群及患者。

*对确诊的慢性病患者，按照国家基本公共卫生服务规范要求，为其建立或更新居民健康档案，详细记录病史、检查结果、治疗方案及随访情况。档案信息应准确、完整、连续，并逐步实现电子化管理。

2.健康评估：

*对纳入管理的慢性病患者，定期进行健康状况评估。评估内容包括患者一般情况、生活方式、症状、体征、实验室检查指标、用药情况、并发症或合并症情况、心理社会状况等。

*根据评估结果，确定患者健康风险等级，为制定个体化干预计划提供依据。

3.个体化干预计划制定：

*基于健康评估结果，结合患者意愿和实际情况，由医生与患者共同制定个体化的健康管理计划。

*干预计划应包括治疗目标、用药指导、生活方式干预（饮食、运动、戒烟限酒、心理平衡等）、并发症筛查与监测、随访频率与内容等。

4.干预措施实施：

*药物治疗管理：严格遵循相关疾病诊疗指南，规范开具处方，指导患者正确用药，监测药物疗效及不良反应，提高患者用药依从性。

*生活方式干预：提供有针对性的健康指导，帮助患者建立健康的生活方式。可通过个体咨询、小组活动、健康讲座等形式开展。

*并发症筛查与监测：根据患者病情及风险等级，定期开展相关并发症的筛查（如糖尿病肾病、眼底病变、高血压性心脏病等），做到早发现、早诊断、早治疗。

*紧急情况处理与转诊：对出现急性并发症或病情严重控制不佳的患者，应及时进行初步处理并转诊至上级医疗机构。建立畅通的双向转诊机制。

5.随访管理：

*根据患者病情稳定程度和风险等级，确定合理的随访周期（如每月、每季度）。

*随访方式可包括门诊随访、电话随访、家庭访视等。随访内容应包括了解患者病情变化、生活方式改变情况、用药依从性、监测指标控制情况，进行必要的体格检查和实验室检查，并根据随访结果调整干预计划。

6.健康宣教与自我管理支持：

*为慢性病患者及其家属提供形式多样、通俗易懂的慢性病防治知识和技能培训，提高其健康素养和自我管理能力。

*鼓励患者参与自我管理小组等互助组织，分享经验，共同提高。

三、服务团队与职责

（一）服务团队组成

乡镇卫生院应组建由临床医生（全科医生或内科医生为主）、公卫医师、护士、乡村医生（或社区卫生服务站医务人员）等组成的慢性病管理服务团队。可根据实际情况吸纳药师、康复治疗师、营养师等专业人员参与。

（二）团队职责

1.临床医生：负责患者的诊断、治疗方案制定、药物调整、并发症筛查、疑难病例处理及转诊决策。

2.公卫医师：负责慢性病高危人群筛查、健康档案管理、健康评估、群体健康宣教、数据统计分析与上报。

3.护士：协助医生进行健康评估、随访管理、健康教育、患者用药指导、实验室检查标本采集等。

4.乡村医生/社区卫生