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门诊慢病长期管理诊疗服务合同

甲方（患者/监护人）：

姓名：[患者姓名]

性别：[患者性别]

联系电话：[患者联系电话]

乙方（医疗机构）：

名称：[医疗机构全称]

执业许可证号：[医疗机构执业许可证编号]

地址：[医疗机构注册地址]

联系电话：[医疗机构联系电话]

法定代表人/负责人：[法定代表人姓名]

鉴于甲方患有[慢病名称，如高血压、2型糖尿病等]需长期规范管理，乙方具备合法医疗资质及慢病管理服务能力，双方经平等协商，达成如下协议：

一、服务内容

1.首次全面评估

乙方在合同生效后3个工作日内完成：

（1）病史采集：详细了解慢病病史、既往病史、用药史、过敏史、家族病史及生活习惯；

（2）体格检查：测量身高、体重、血压、心率等生命体征，检查慢病相关体征；

（3）实验室检查：血常规、肝肾功能、血糖（空腹/餐后）、血脂、糖化血红蛋白（如适用）等；

（4）影像学检查：[如适用，如心电图、颈动脉超声等]；

（5）出具书面评估报告，明确病情分级、并发症风险。

2.个性化诊疗方案

乙方2个工作日内制定书面方案，包括：

（1）药物治疗：处方药名称、剂量、用法、疗程、注意事项（需甲方签字确认）；

（2）非药物干预：饮食指导、运动处方、心理疏导、生活方式调整；

（3）监测计划：居家监测项目（血压、血糖等）及频率，门诊复查节点（每3个月生化、每6个月糖化血红蛋白等）。

3.长期随访服务

（1）门诊复诊：每1个月1次常规复诊，每3个月1次全面复查；

（2）线上随访：每周电话/微信沟通1次，了解病情变化及用药依从性；

（3）预警提醒：复诊/复查前3个工作日提醒，并发症风险提示（如血糖持续升高提示酮症风险）；

（4）转诊服务：出现急性并发症（高血压脑病、糖尿病酮症酸中毒等）或病情超范围时，立即建议转诊上级医院。

二、服务方式

1.首次评估及方案制定：乙方门诊；

2.常规复诊：病情稳定者可选择门诊或线上（不提供侵入性操作）；

3.随访：线上为主，需现场评估的在乙方门诊；

4.居家监测：甲方按要求上传数据，乙方每日审核。

三、服务期限

自[YYYY年MM月DD日]起至[YYYY年MM月DD日]止，共[X]个月。期满前15日双方书面确认是否延续，未确认则自动终止。

四、费用及支付

1.费用构成

（1）首次评估费：[X]元；

（2）方案制定费：[X]元；

（3）常规复诊费：[X]元/次；

（4）复查费：按乙方公示价格；

（5）随访服务费：[X]元/月；

（6）药物费：按医保/自费价格（医保报销按当地政策，不承诺超范围报销）。

2.支付方式

（1）签订当日支付首次评估、方案制定及前3个月随访费，共计[X]元；

（2）后续每3个月支付一次，周期开始前5个工作日支付；

（3）仅接受乙方对公账户支付（账户名称：[乙方账户名称]，开户行：[开户银行]，账号：[银行账号]），不得转个人账户。

3.退费约定

（1）乙方未履约：15个工作日内退还未发生费用；

（2）提前终止：按实际服务时间结算，多退少补；

（3）甲方自身原因终止：已支付未发生费用按80%退还（扣除筹备/人力成本）。

五、双方权利义务

（一）甲方权利

1.知情权：了解服务内容、费用、方案依据及风险；

2.选择权：选择是否接受服务、转诊；

3.监督权：对服务质量提出异议；

4.隐私保护权：要求乙方保护医疗信息。

（二）甲方义务

1.如实告知健康信息，不得隐瞒；

2.严格遵医嘱用药、监测、复诊，不得擅自停药换药；

3.按时支付费用；

4.及时上传监测数据，配合随访；

5.急性症状（胸痛、昏迷等）立即拨打120，不得依赖随访。

（三）乙方权利

1.按约定收取费用；

2.要求甲方提供真实健康信息；

3.病情变化时调整方案（提前1个工作日书面确认）；

4.拒绝超范围诊疗、虚假报销等不合理要求。

（四）乙方义务

1.确保医务人员具备执业资格，服务符合医疗规范；

2.按约定时间、质量提供服务，不得擅自变更；

3.书面告知慢病管理局限性（无法治愈仅能控制）、不遵医嘱风险、药物不良反应；

4.不得泄露甲方隐私（法律规定或甲方同意除外）；

5.紧急情况指导初步处理并建议转诊；

6.建立完整病历，保存期限符合法规，甲方有权查阅复制。

六、风险防控

1.慢病管理仅能控制病情，无法治愈；

2.甲方不遵医嘱导致病情加重/并发症，乙方不担责；

3.急性并发症时乙方无急救资质的，需立即建议转诊，甲方未配合后果自负；

4.居家监测数据可能存在误差，需定期门诊复查；

5.药物不良反应需立即联系乙方/就医，未及时反馈后果自负。

七、违约责任

1.甲方违约

（1）逾期支付：每日按未付金额万分之五付违约金，逾期15日以上乙方有权终止服务，已付费用不予退还；

（2）不遵医嘱/虚假信息：导致诊疗错误/病情加重，责任自负。

2.乙方违约

（1）未履约：退