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心脑血管疾病预防监测管理规范

引言

心脑血管疾病作为当前威胁人类健康的首要杀手，其高发病率、高致残率及高死亡率已成为全球公共卫生领域的严峻挑战。科学的预防、精准的监测与系统的管理，是降低心脑血管疾病负担、提升国民健康水平的核心策略。本规范旨在提供一套科学、严谨且具操作性的指导原则，以期为个体及医疗卫生机构在心脑血管疾病的防治工作中提供参考框架，从而有效遏制疾病的发生与进展，改善患者预后，提高生活质量。

一、预防策略

预防是心脑血管疾病管理的基石，应贯穿于生命全程，针对不同人群采取分级预防措施。

（一）一级预防：针对全人群，控制危险因素，防止疾病发生

1.合理膳食：

*强调食物多样性，以谷类为主，粗细搭配。

*增加新鲜蔬菜、水果、豆类、奶类的摄入。

*适量摄入鱼、禽、蛋、瘦肉，减少红肉及加工肉制品消费。

*控制烹调用油和食盐摄入，逐步降低膳食脂肪和钠的摄入量，培养清淡饮食习惯。

*避免高糖饮料和高糖食品的过多摄入。

2.规律运动：

*建议成年人每周进行至少150分钟中等强度有氧运动，或75分钟高强度有氧运动，或等量的中等强度与高强度有氧运动组合。

*有氧运动可包括快走、慢跑、游泳、骑自行车等。

*每周应至少进行2天肌肉力量练习。

*鼓励培养日常身体活动习惯，减少久坐时间。

3.戒烟限酒：

*严格戒烟，避免吸入二手烟。医疗机构应提供戒烟指导和必要的药物帮助。

*限制饮酒量，男性一天饮用酒精量不超过25克，女性不超过15克。不建议任何人出于预防疾病的目的开始饮酒。

4.控制体重：

*保持健康体重，将体重指数（BMI）控制在18.5至23.9之间。

*关注腰围，男性腰围应小于85厘米，女性腰围应小于80厘米，以预防中心性肥胖。

5.心理平衡：

*保持积极乐观的心态，学会应对压力和情绪管理。

*建立良好的人际关系，积极参与社会活动。

*如出现明显的焦虑、抑郁等情绪问题，应及时寻求专业心理支持。

（二）二级预防：针对高危人群，早期筛查，及时干预，防止疾病进展

1.高危人群识别：

*年龄（男性≥45岁，女性≥55岁）。

*具有心脑血管疾病家族史。

*已存在高血压、血脂异常、糖尿病等危险因素之一或多个。

*有吸烟、肥胖等不良生活习惯者。

2.定期健康体检：

*高危人群应至少每年进行一次全面的健康体检，包括血压、血脂、血糖、心电图等基础项目。

*根据个体风险评估结果，可增加颈动脉超声、心脏超声等检查项目。

3.早期干预：

*对筛查发现的高血压、血脂异常、糖尿病等危险因素，应立即启动生活方式干预，并根据指南推荐及时进行药物治疗，将各项指标控制在目标范围内。

*对已存在的亚临床病变（如颈动脉斑块），应强化危险因素控制，密切监测病变进展。

二、监测管理要点

（一）主要危险因素的监测与控制

1.血压监测与控制：

*普通人群每年至少测量1次血压。

*高血压患者应定期家庭自测血压，每周至少3天，每天早晚各1次，并记录。

*目标：一般高血压患者血压应控制在140/90mmHg以下；合并糖尿病、慢性肾病、冠心病等患者，血压应控制在130/80mmHg以下（具体目标需个体化制定）。

2.血脂监测与控制：

*20岁以上成年人至少每5年测量1次血脂。

*高危人群及血脂异常患者应每3-6个月监测1次血脂。

*目标：根据个体心血管风险分层确定LDL-C等血脂指标的控制目标，高危人群控制更严格。

3.血糖监测与控制：

*40岁以上人群应每年检测1次空腹血糖。

*糖尿病患者应根据治疗方案和血糖控制情况，进行自我血糖监测（空腹、餐后2小时等）。

*目标：空腹血糖控制在4.4-7.0mmol/L，非空腹血糖10.0mmol/L，糖化血红蛋白7.0%（具体目标需个体化制定）。

（二）疾病本身的监测与管理

1.症状自我识别与紧急处理：

*掌握心脑血管疾病急性发作的典型症状，如胸痛、胸闷、呼吸困难、一侧肢体无力或麻木、言语不清、视物模糊、剧烈头痛等。

*一旦出现疑似症状，应立即停止活动，保持安静，拨打急救电话，尽快就医。

2.用药依从性管理：

*患者应严格遵医嘱服药，不擅自增减剂量、停药或更换药物。

*了解所用药物的常见副作用及注意事项，出现不适及时与医生沟通。

*定期复诊，由医生根据病情调整治疗方案。

3.定期复查：

*心脑血管疾病患者应根据病情严重程度和治疗方案，遵医嘱定期到医院复查，包括体格检查、实验室检查、影像学检查等，以评估治疗效果，监测病情变化，及时发现并发症。

三、健康教