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牙科种植服务合同2025年服务评估协议

引言

甲方：[牙科诊所/医院名称]，统一社会信用代码：[机构代码]，住所地：[机构地址]，联系电话：[机构电话]

法定代表人/负责人：[姓名]

乙方：[患者姓名]，身份证号码：[身份证号码]，住所地：[患者地址]，联系电话：[患者电话]

根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，就乙方拟在甲方处接受牙科种植服务事宜，经友好协商，达成如下协议：

第一条服务范围与内容

1.1甲方同意为乙方提供牙科种植服务，具体服务项目包括但不限于：

(1)乙方口腔颌面部区域的全面检查，包括但不限于病史询问、临床检查、口腔拍片（如曲面断层片、根尖片、CBCT等）、血液常规检查等术前必要的评估；

(2)根据乙方口腔条件及乙方确认的方案，实施种植体植入手术，包括但不限于种植位点选择、种植床准备、种植体植入、种植体初期稳定化等操作；

(3)术后常规换药、拆线（如涉及）、必要的术后指导（如饮食、口腔卫生维护、用药等）；

(4)术后定期复查，包括但不限于术后1周、1个月、3个月、6个月、12个月等常规复查，以及根据情况安排的额外复查；

(5)根据种植体系统设计和乙方需求，提供并安装基台；

(6)提供最终修复体的牙冠制作与佩戴，包括牙冠的色度、形态选择指导及最终制作、佩戴调整等。

1.2本合同服务范围不包括但不限于：

(1)乙方口腔内需进行的前期准备治疗，如牙周治疗、根管治疗、拔牙（除非是种植位点准备的必要拔牙）、牙槽骨增量手术（如植骨、上颌窦提升术等，若需进行需另行签订协议并明确费用）；

(2)种植体及配套基台以外的额外材料费用；

(3)修复体完成后的美白、贴面等其他美容性牙科治疗；

(4)因乙方自身原因（如吸烟、不良口腔卫生习惯、糖尿病控制不佳等）或不可抗力导致的并发症处理费用；

(5)乙方要求超出约定范围的服务或升级材料费用；

(6)第三方支付的费用（如医保报销部分，若有，需明确约定甲方是否垫付及报销流程）。

第二条费用与支付

2.1本合同项下服务的总费用为人民币[总金额]元（大写：[金额大写]整）。

具体费用构成明细如下：

(1)术前检查费：人民币[金额]元；

(2)种植手术费（含种植体、基台费用）：人民币[金额]元；

(3)术后复查费：人民币[金额]元；

(4)最终牙冠修复费：人民币[金额]元；

(5)其他费用：人民币[金额]元。

（注：如费用分阶段支付，各阶段对应的服务内容及费用应在此明确列出）

2.2乙方应按以下方式及时间支付费用：

(1)合同签订后[天数]日内，支付合同总费用的[百分比]%，即人民币[金额]元；

(2)种植手术当天，支付合同总费用的[百分比]%，即人民币[金额]元；

(3)牙冠修复完成当天，支付剩余合同总费用的[百分比]%，即人民币[金额]元。

（注：如采用一次性付款，则需写明一次性支付全部款项）

2.3甲方接受以下支付方式：现金、银行卡、微信支付、支付宝支付等。

2.4乙方应按约定按时足额支付费用。逾期支付的，每逾期一日，乙方应按逾期支付金额的[百分比]向甲方支付违约金，但违约金总额不超过合同总费用的[百分比]。

第三条医疗服务过程与标准

3.1甲方指派具有相应执业资质和种植专业经验的医师为乙方实施种植手术，并负责全程诊疗。

3.2甲方应遵循国家及行业相关法律法规、医疗技术规范和操作规程开展种植服务。

3.3甲方有义务向乙方充分告知种植手术的相关信息，包括适应症、禁忌症、可能的风险、并发症、替代方案、预期效果、治疗流程、大致时间安排及费用等，并取得乙方签署的《知情同意书》。

3.4甲方应保护乙方的个人隐私和医疗信息秘密，未经乙方同意不得向无关第三方泄露。

第四条风险告知与免责

4.1乙方确认已充分了解并理解本协议第一条服务范围及本条关于种植手术风险告知的内容。

4.2甲乙双方知悉，牙科种植手术属于有创伤的医疗操作，存在一定的固有风险和不确定性，可能出现的风险和并发症包括但不限于：

(1)种植手术过程中的出血、感染；

(2)神经损伤，可能导致感觉异常或麻木；

(3)血管损伤；

(4)种植体植入相关并发症，如植入位置偏差、植体松动、早期失败等；

(5)术后反应，如肿胀、疼痛、发热等；

(6)牙冠修复相关并发症，如牙冠崩裂、脱落、颜色形态不理想、对颌牙磨损等；

(7)远期并发症，如种植体周围炎、种植体长期稳定性问题等。

4.3