原创力文档序号
药品名称
管理
类别
剂型
规格(支/盒/瓶)
限额标准
申报资料
限定支付范围
1
玛巴洛沙韦片
一类
片剂
20mg*2片
每次限支付1盒（体重＜80kg），每年
限支付2盒
流感：48小时内确诊甲型或乙型流感感染的检测报告或诊断证明。
限成人和5岁及以上儿童单纯性甲型和乙型流感患者，或存在流感相关并发症高风险的成人和12岁及以上儿童流感患者。
40mg*1片
每次限支付2盒（体重≥80kg），每年
限支付4盒
2
注射用全氟丙烷人血白蛋白微球
一类
注射剂
0.5g*1瓶
每次限支付1瓶
1.确诊或高度怀疑心血管病的证据；2.4周内常规超声心动图检查报告单。
0.3g*1瓶
3
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