牙齿修复服务协议2025年.docxVIP

牙齿修复服务协议2025年

甲方（服务提供方）：

名称：________________________（医疗机构名称）

地址：________________________

医疗机构执业许可证编号：________

法定代表人/负责人：________

联系方式：________________

乙方（接受服务方）：

姓名/名称：________________________

身份证号/统一社会信用代码：________

地址：________________________

联系方式：________________________

###一、服务内容

本协议项下牙齿修复服务指甲方根据乙方口腔健康状况及需求，提供的牙齿修复相关诊疗服务，具体内容如下：

1.修复类型及范围

乙方选择以下牙齿修复类型（可多选，并在“□”内打“√”）：

□嵌体修复（包括但不限于树脂嵌体、嵌体冠等）

□贴面修复（包括但不限于树脂贴面、瓷贴面等，材质：________，品牌：________）

□冠修复（包括但不限于全瓷冠、烤瓷冠、金属冠等，材质：________，品牌：________）

□固定桥修复（基牙数量：____，桥体材质：________）

□活动义齿修复（包括但不限于局部义齿、全口义齿，材质：________）

□种植上部结构修复（种植体品牌：________，基台型号：________）

□其他：________________________

2.治疗流程

（1）术前检查与方案设计：甲方对乙方进行口腔检查（包括临床检查、X光片、模型取模等），明确口腔健康状况及修复适应症，向乙方提供书面修复方案，内容包括修复类型、材料选择、治疗步骤、预期效果、风险及替代方案等。

（2）知情同意：乙方充分了解治疗方案后，签署《牙齿修复治疗知情同意书》，知情同意书内容构成本协议不可分割的一部分，双方权利义务以本协议及知情同意书约定为准。

（3）治疗实施：甲方按约定方案实施修复治疗，包括牙体预备、临时修复体制作（如需）、修复体制作/试戴、粘固/佩戴等步骤。

（4）术后复查与维护：治疗后甲方提供____次免费复查（首次复查时间为治疗后____日内，后续复查时间为____），并指导乙方口腔维护（如清洁方法、饮食注意事项等）。

3.修复体质量标准

甲方提供的修复体需符合国家《口腔修复学》诊疗规范及行业标准，确保修复体功能正常、形态美观、生物相容性良好，无材料缺陷或制作瑕疵。

###二、双方权利与义务

（一）甲方权利与义务

1.权利

（1）要求乙方如实提供口腔健康状况、既往病史及过敏史等信息，若乙方隐瞒或提供虚假信息，导致治疗失败或损害的，甲方不承担责任。

（2）按约定收取服务费用，若乙方未按时支付费用，甲方有权中止治疗。

（3）对因乙方原因（如不配合治疗、未维护口腔卫生等）导致修复效果不佳的，甲方有权拒绝免费调整或重做。

2.义务

（1）提供符合《医疗机构管理条例》《医疗质量管理办法》等法律法规规定的诊疗服务，确保医护人员具备相应执业资质。

（2）向乙方详细说明治疗方案、修复材料特性、可能风险及术后注意事项，经乙方确认后实施治疗。

（3）妥善保管乙方病历资料（包括检查报告、治疗记录、知情同意书等），保存期限不少于____年（符合《病历书写基本规范》要求）。

（4）对修复体提供质量保证（具体见“三、质量保证与风险承担”），保修期内非乙方人为损坏的，免费维修或重做。

（5）保护乙方隐私，未经乙方书面同意，不得向第三方泄露乙方的个人信息、病历资料及治疗情况。

（二）乙方权利与义务

1.权利

（1）了解治疗过程、修复材料质量及收费标准，要求甲方提供相关证明文件（如材料合格证、收费明细等）。

（2）对治疗效果有异议的，有权要求甲方解释或复查，若存在甲方过错，可要求甲方承担相应责任。

（3）在治疗过程中若感到不适，有权随时中止治疗（但已发生的合理费用不予退还）。

2.义务

（1）如实向甲方提供自身健康状况信息（如高血压、心脏病、糖尿病、出血性疾病、药物过敏史等），并签署《健康告知书》。

（2）按时接受甲方安排的检查、治疗及复查，若因乙方原因迟到、缺席导致治疗延误或效果受影响，责任由乙方承担。

（3）按甲方指导维护口腔卫生（如正确刷牙、使用牙线、定期洁牙等），避免咀嚼过硬食物（如坚果、骨头