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湖北省医疗保障基金智能审核和监控规则

序 规则名称 规则内涵

1 单次门诊中药配伍禁忌 根据《中医基础理论》《中医药学》《神农本草经》,“十九畏”和“

十八反”的中药饮片同时开取

2 单次就诊中药饮片单味不予支付 根据本地《中药饮片单味不予支付列表》判定部分中草药单味开具不予

支付

3 单次就诊中药饮片单味复方不予支付 根据本地《中药饮片单味不予支付列表》判定部分中草药单味复方开具

均不予支付

4 限新生儿 地市医保药品目录中医保支付范围的描述，限新生儿使用，该患者本次

就诊不符合开具条件

5 限儿童 地市医保药品目录中医保支付范围的描述，限儿童使用，该患者本次就

诊不符合开具条件

6 单次就诊儿童用药禁忌 根据《药品说明书》对应的药品说明书中‘儿童禁忌’中的描述，处

方中存在儿童禁忌等级(阈值)的药品

7 单次就诊成人开具儿童用药 根据《药品说明书》根据药品说明书内容分析，成人(年龄下限18岁)

开取适用于儿童的药品

8 单次就诊诊疗项目限儿童使用 根据《医保诊疗项目收费标准》和临床诊疗规范，诊疗项目限儿童使用

9 成人就诊儿科 根据基本临床诊疗规范，参保人年龄信息与就诊科室不符

10 男性患者就诊妇产科 根据基本临床诊疗规范，参保人信息与就诊科室不符

11 单次就诊性别用药禁忌 根据药品说明书中‘适应症’中的描述，诊断A应禁用药品B

12 单次就诊诊断与患者性别不符 根据诊断学，诊断名称与患者性别不符

13 单次就诊诊疗项目与患者性别

不符 根据临床诊疗规范：某些诊疗项目有明确的适用患者性别范围

14 单次就诊医用材料与患者性别

不符 根据材料产品适用范围说明和临床诊疗规范，某些耗材有明确的适用性别范围

15 限住院 地市医保药品目录中医保支付范围的描述，限住院使用，该患者本次就

诊不符合开具条件

16 限定医院类型级别 地市医保药品目录中医保支付范围的描述，限定医院类型级别使用，该

患者本次就诊不符合开具条件

17 限下肢关节置换术 地市医保药品目录中医保支付范围的描述，限下肢关节置换术使用，该

患者本次就诊不符合开具条件

18 限放化疗 地市医保药品目录中医保支付范围的描述，限放化疗后使用使用，该患

者本次就诊不符合开具条件

19 限生育保险 地市医保药品目录中医保支付范围的描述，限生育保险使用，该患者本

次就诊不符合开具条件

20 限器官移植 地市医保药品目录中医保支付范围的描述，限器官移植使用，该患者本

次就诊不符合开具条件

21 限急救 地市医保药品目录中医保支付范围的描述，限急救使用，该患者本次就

诊不符合开具条件

22 限工伤保险 地市医保药品目录中医保支付范围的描述，限工伤保险使用，该患者本

次就诊不符合开县条件

23 单次就诊老年患者用药禁忌 根据《药品说明书》对应药品说明书中‘禁忌’中的描述，处方中存

在老年人(年龄下限为65岁)禁忌用药

24 单次就诊超适应症用药 根据《药品说明书》:若超出药品说明书中‘适应症’中的描述和有临

床共识的处方外用法，则认为超适应症用药。

25 单次门诊药品相互作用 根据《药品说明书》对应药品说明书中‘相互作用’中的描述，当日

开具处方中存在【禁用等级】的药品

26 单日住院药品相互作用 根据《药品说明书》对应药品说明书中‘相互作用’中的描述，当日

开具处方中存在【禁用等级】的药品

27 单次就诊药品疾病禁忌 根据《药品说明书》对应药品说明书中‘禁忌’中的描述，疾病A应禁用B药品

28 一类切口手术后抗生素预防应用不合理 根据《抗菌药物临床应用指导原则》,手术使用档次偏高抗生素

29 单次就诊诊疗项目限科室 根据诊疗技术管理规范以及《三级综合医院医疗服务能力指南》,某些

诊疗操作只限定于其功能与任务相适应的专业科室使用，以保障医疗质

量和医疗安全。

30 单次住院诊疗项目使用匹配不合理 根据临床操作规范，本次就诊开具了项目A,而没有开具与之搭配的项目B

31 单次就诊诊疗项目重复收费 根据本地《医保诊疗项目收费标准》中的项目内涵及其含义解读，两个

项目同时收费属于重复收费

32 单日住院诊疗项目超上限 根据大量临床实际数据分析该项目使用频次的正态分布情况，结合临床

实践，分析得出最佳上限值，为同一个项目无限制的重复使用，提供最

佳限定建议值

33 单次住院期间诊疗项目超上限 根据大数据分析：根据大量临床实际数据分析该项目使用频次的正态分

布情况，结合临床实践，分析得出最佳上限值，为同一个项目无限制的

重复使用，提供最佳限定建议值；患者实际住院住院天数A天，与此期

间项目B开具实际次数不符

34 单次就诊手术与材料使用不符 根据耗材注册信息中的产品适用范围说明，如“使用了【医保中心项目

名称/医院项目