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老年群体流感防控服务协议

老年群体流感防控服务协议

甲方（服务提供方）：________________________

统一社会信用代码：________________________

地址：____________________________________

联系人：__________________________________

联系电话：________________________________

乙方（服务接受方）：________________________

（注：若乙方为老年群体本人，需确认具备完全民事行为能力；若为监护人，需明确监护关系：□法定监护人□委托监护人，监护关系证明编号：________）

老年服务对象姓名：________________________

性别：______年龄：______身份证号：________

联系电话：________________________________

监护人（若需）姓名：________________________

与服务对象关系：________________________

鉴于：

1.甲方持有合法资质（《医疗机构执业许可证》《预防接种单位资质证明》等），具备为老年群体提供流感防控服务的专业能力；

2.乙方自愿为服务对象申请流感防控服务，已充分了解服务内容及潜在风险；

3.为明确双方权责，保障服务对象权益，订立本协议。

第一条服务内容与范围

甲方为服务对象提供以下流感防控服务（需勾选确认）：

□1.流感疫苗接种服务（含接种前健康评估、接种操作、留观30分钟）

□2.流感防控知识宣教（居家防护、症状识别、基础病合并流感应对）

□3.流感暴露后监测（接触流感患者后7天内体温/症状随访）

□4.流感疑似症状应急协助（协助联系急救、家属及定点医院）

□5.基础病合并流感健康指导（针对高血压、糖尿病等基础病的用药/护理建议）

服务地点：________________________（甲方指定合规场所）

服务期限：自______年____月____日起至______年____月____日止（含随访结束日）

第二条服务流程

1.申请与评估：乙方提交服务对象完整健康信息（既往病史、过敏史、近期用药、基础病稳定情况），甲方于____个工作日内完成健康评估，出具《流感疫苗接种禁忌评估表》（附件1）；

2.服务实施：

-接种服务：仅对评估符合条件的服务对象实施，需乙方（或监护人）签署《疫苗接种知情同意书》（附件2）；

-宣教/监测：通过线上（微信/电话）或线下方式开展，随访频率为接种后1天、3天、7天；

3.应急响应：服务过程中出现异常（如接种后严重过敏、流感疑似重症），甲方立即启动急救流程，同时联系乙方（或监护人）。

第三条双方权利与义务

（一）甲方权利义务

权利：

1.要求乙方提供真实、准确的服务对象健康信息；

2.对评估不符合接种条件的服务对象，有权拒绝接种服务；

3.按约定收取服务费用。

义务：

1.服务人员具备相应资质（执业医师/护士证等）；

2.严格遵守《预防接种工作规范》《流感诊疗方案》等国家及地方规定；

3.对服务对象健康信息、个人隐私严格保密（除非法律规定或乙方书面同意）；

4.提供服务记录（接种凭证、评估报告、随访台账）；

5.服务过程中因甲方操作不当导致损害的，承担相应赔偿责任。

（二）乙方权利义务

权利：

1.了解服务内容、流程、潜在风险及费用明细；

2.要求甲方提供符合规范的服务，对疑问提出咨询；

3.因甲方过错导致服务对象损害的，有权索赔。

义务：

1.如实提供服务对象健康信息，隐瞒既往病史/过敏史导致损害的，自行承担责任；

2.配合甲方完成健康评估、接种留观及随访要求；

3.若服务对象出现流感疑似症状（发热≥38℃、咳嗽、乏力等），需立即告知甲方或就医；

4.按约定支付服务费用；

5.若为监护人，需履行监护职责，确保服务对象配合服务实施。

第四条风险告知与承担

1.疫苗接种风险：流感疫苗可能出现局部红肿、低热等轻微不良反应（发生率≤10%），罕见严重过敏（发生率≤1/100万），甲方已向乙方充分告知，乙方签字确认知晓（见附件2）；

2.责任划分：

-因乙方隐瞒健康信息导致的损害：乙方承担；

-因甲方操作不当/违反规范导致的损害：甲方承担；

-流感本身传播风险：甲方不保证服务对象不感染流感，仅提供防控协助，感染后责任由疾病本身承担；

-不可抗力（如疫情管控、突发灾害）导致服务中断：双方互不承担违约责任，协商后续安排。

第五条服务费用与支付

1.费用明细（单位：元）：

-流感疫苗费用：________（按国家/当地定价，若为免费疫苗则标注“免费”）

-接种服务费：________（按物价部门核准标准）

-随访/指导费：___