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护理事故案例分析与改进措施

护理工作是医疗服务体系中不可或缺的关键环节，其质量直接关系到患者的生命安全与康复进程。尽管医疗技术不断进步，护理管理日益规范，但护理事故仍时有发生，不仅给患者带来不必要的痛苦与损失，也给医疗机构和护理人员带来沉重的压力。本文旨在通过对一例典型护理事故案例的深入剖析，探寻其发生的深层原因，并提出具有针对性和操作性的改进措施，以期为临床护理工作提供借鉴，进一步提升护理安全水平。

一、案例呈现：一起看似偶然的用药错误

案例背景：

患者张女士，因“急性上呼吸道感染”入院治疗，医嘱给予“0.9%氯化钠注射液100ml+注射用头孢曲松钠2.0g”静脉滴注，每日一次。

事件经过：

某日上午，责任护士小李（工作年限3年）在为张女士执行静脉输液操作时，误将隔壁床患者王先生（诊断为“高血压”）的“5%葡萄糖注射液250ml+硝酸甘油注射液5mg”错输给了张女士。输液约15分钟后，张女士出现头晕、心慌、血压骤降等症状，家属立即呼叫护士。小李赶到后发现输液错误，立即停止输液，报告医生并配合抢救。所幸发现及时，经过积极处理，张女士生命体征逐渐平稳，未造成严重不可逆后果，但仍因药物不良反应延长了住院时间，并引发了医患纠纷。

二、案例深度剖析：多维度探寻事故根源

该起用药错误事件，表面看似是护士小李的一时疏忽，但其背后往往交织着个人、环境、制度等多方面的因素。

(一)个人因素：责任心与专业素养的双重考验

1.查对制度执行不到位：这是导致本次事故的直接原因。小李在执行医嘱时，未能严格遵守“三查七对”制度，特别是在床号、姓名、药品名称等关键信息的核对上出现了纰漏。可能是在操作时思想不够集中，或存在“想当然”的麻痹思想。

2.专业知识储备不足与风险意识淡薄：小李对硝酸甘油的药理作用、适应症及不良反应可能认识不够深刻，未能意识到错误用药可能带来的严重后果，缺乏对高危药品使用的警惕性。

3.工作状态与情绪管理：事发当日，科室患者较多，工作繁忙。小李可能处于高度紧张或疲劳状态，这在一定程度上影响了其判断力和操作的准确性。

(二)环境与管理因素：系统漏洞的潜在风险

1.工作负荷与人力资源配置：科室在特定时间段内患者数量激增，护士人力相对不足，导致护士工作压力大，注意力容易分散，为差错的发生埋下隐患。

2.药品摆放与标识问题：虽然案例中未明确提及，但临床实践中，若相似患者的药品在治疗车上或治疗室摆放过近，且标识不够清晰醒目，极易导致拿取错误。

3.信息沟通不畅：若护士在执行医嘱过程中存在疑问，或对患者信息有不确定之处，未能及时与医生、其他护士有效沟通确认，也可能导致错误发生。

4.监督与培训机制：对年轻护士的培训和日常工作监督是否到位？是否定期进行护理安全警示教育和应急预案演练？这些都可能影响护士的行为习惯和风险防范能力。

(三)流程与制度因素：规范执行的最后一道防线

1.查对流程的简化或形式化：“三查七对”制度虽然是护理核心制度，但在实际操作中，是否存在为追求速度而简化流程，或流于形式、走过场的现象？

2.高风险药品管理规范：硝酸甘油作为一种心血管系统的高危药品，其管理、储存、使用是否有更严格的专项规定？是否对使用此类药品的患者进行了重点标识和关注？

三、系统性改进措施：构建护理安全长效机制

针对上述案例暴露出的问题，为有效防范类似护理事故的再次发生，需要从多个层面进行系统性改进：

(一)强化人员教育与能力提升，筑牢思想防线

1.常态化安全教育与案例警示：定期组织全体护理人员学习护理核心制度、法律法规及不良事件案例，特别是对用药错误、坠床、压疮等高发风险事件进行深度剖析，让每位护士深刻认识到“三查七对”等制度的严肃性和重要性，时刻绷紧安全这根弦。

2.加强专业知识与技能培训：定期开展药理知识、急救技能、新技术新业务等方面的培训与考核，重点提升护士对高危药品、特殊人群用药的识别和处理能力。鼓励年轻护士主动学习，积极参与业务查房和病例讨论。

3.关注护士身心健康与人文关怀：合理排班，避免护士长期处于超负荷工作状态。关注护士的情绪变化，提供必要的心理疏导和支持，营造积极健康的工作氛围，帮助护士保持良好的工作状态。

(二)优化工作环境与流程，减少人为差错

1.科学配置人力资源：根据科室患者数量、病情轻重缓急等动态调整护士人力配置，确保护士有足够的时间和精力完成各项护理操作，特别是关键环节的查对工作。

2.规范药品管理与标识：严格执行药品管理制度，药品分类存放，标签清晰、醒目。相似药品、高危药品应设置特殊标识，并分开放置。治疗车上的药品应按患者床号有序摆放，避免混淆。

3.创建“无干扰”操作环境：在护士执行给药等关键操作时，应尽量减少不必要的干扰