实验动物中心使用申请表 模板.docVIP

xx大学实验动物中心

编号：

PAGE1/NUMPAGES1

xx大学实验动物中心（张江分中心）使用申请表

项目基本信息

请按以下提示或范例填写，并覆盖提示/范例内容

单位

请写全称，如xx大学附属华山医院

项目名称

请写完整

项目来源

纵向：由国家或地方财政拨款的项目，如国家自然基金委、xx市卫生局；

横向：由企业资助的项目，如**公司；自筹经费的项目，如**教研室

项目编号

纵向科研项目请写编号并与项目名称对应，横向或自研项目请写无

项目负责人

姓名、职称、联系电话和电子邮箱，所在单位请写到具体部门/科室

人员基本信息

请按以下提示或范例填写，并覆盖提示/范例内容

动物实验联系人

姓名、职称、联系电话和电子邮箱，所在单位和项目负责人相同的可以省略，否则请写明

动物实验人员

原则上一个项目限2人，此处未登记的人员将不被允许进入实验室（不够可加行）

姓名

职称

联系电话

单位/部门/科室

实验分工

备注

动物基本信息

请按以下提示或范例填写，并覆盖提示/范例内容（不够可加行）

品种/品系

级别

性别

年龄或体重

数量

来源

计划引入日期

备注

如：SD大鼠

如：清洁级

如：SPF级

如：雄性

如：5周龄

如：200克

如：10只

代购/自购/转入，并注明供应商

动物分2次及以上批次入驻的，请按批次写明每次入驻日期和动物数量

预期笼位数

（分笼情况）

请参照实验动物国标并根据实验分组情况制定分笼计划，确定最终所需笼位数量，如实验期间笼位数有较大且可预期的变化请详细说明，大鼠饲养参考密度在3-5只/大鼠盒，小鼠饲养参考密度为3-6只/小鼠盒，或3-6只/IVC小鼠盒，哺乳期鼠不超过1窝（1父1母+仔）/笼，如需单笼请注明原因

动物实验计划

请按以下提示或范例填写，并覆盖提示/范例内容

预计实验周期

如：**年**月**日至**年**月**日，起始时间为首批动物入驻时间

使用特殊药品情况

请如实写明拟在动物中心内使用的麻醉剂、有毒有害物质、潜在感染性物质等可能危害人员、动物以及实验室环境的物质，并写明拟采取的防范措施，没有请写无

携入仪器情况

请如实写明拟在动物中心内使用的自带仪器，没有请写无

是否使用

基因修饰动物

如是，请说明修饰基因名称及其对动物健康和生活质量的影响、实验中需要何种特殊饲养护理

是否使用

疾病动物模型

如是，请写明动物模型名称，凡是实验需造模的都属于使用疾病动物模型；并请说明实验中需要何种特殊饲养护理

是否需要开展

动物繁殖

自行繁殖仅限尚未商品化供应的动物，且繁殖的动物仅限于课题组自用，不得出售。如是，请写明繁殖计划，包括起始动物数，最终群体规模，配种比例，子代处理办法等，以便根据扩群情况安排笼位

动物死亡处理

请写明实验期间如工作人员发现动物死亡希望如何处理，如通知课题组、尸体冻存、直接清理等

实验操作

□给药□采血□接尿□采集组织□手术□行为学实验□应激实验□其它

委托实验操作

动物中心提供常规的给药、采血、接尿、病理取材等有偿服务，如有需要请写明需求

费用支付方式

□校内经费转账□校外转账□支票□现金

按照xx大学财务规定，学校在收到款项后方能开具发票（校内转账无发票）

申请人签名：申请项目负责人签名：申请日期：