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2026年社区护理服务拓展计划

为全面落实健康中国战略，深化基层医疗卫生服务体系改革，切实满足社区居民日益增长的多元化健康需求，结合区域人口结构变化、疾病谱特征及居民健康素养现状，现制定如下：

一、总体目标

以“预防为主、防治结合、全周期管理”为核心，构建“覆盖全人群、贯穿全生命周期、融合医养康护”的社区护理服务体系。2026年重点实现以下目标：社区护理服务覆盖率从当前78%提升至92%，重点人群（65岁以上老年人、慢性病患者、孕产妇及0-3岁婴幼儿、术后康复人群）服务渗透率达100%；新增3类专科护理延伸服务（造口护理、糖尿病足管理、安宁疗护）；建立“社区-家庭-机构”联动的智慧护理平台，实现80%居家护理服务通过信息化系统完成全流程管理；社区护士人均年培训时长不低于120学时，中级及以上职称占比提升至40%；居民护理服务满意度达到90%以上。

二、重点任务与实施路径

（一）优化服务网络，构建分层分类服务体系

1.服务站点标准化建设：结合社区人口密度及服务半径，在现有12个社区卫生服务中心护理站基础上，新增8个“社区护理服务驿站”（每2-3个社区设置1个）。驿站面积不小于60㎡，配备基础护理设备（血压仪、血糖仪、雾化器、康复训练器械）、健康宣教区及应急处置包，明确“日常护理、健康监测、康复指导、应急转运”四大核心功能。2026年3月底前完成选址评估，6月底前完成装修及设备配置，9月底前全部投入运营。

2.服务内容分级管理：制定《社区护理服务项目分级目录（2026版）》，将服务项目分为基础护理（如静脉采血、伤口换药、导尿）、专科延伸（如造口护理、PICC维护、胰岛素泵调试）、健康支持（如用药指导、营养评估、康复训练）三类，对应不同服务资质要求。基础护理项目由注册护士直接提供；专科延伸项目需经专项培训并考核合格；健康支持项目可由护士联合健康管理师、营养师协同完成。建立“首问负责+转诊对接”机制，对超出社区服务能力的护理需求（如复杂压疮处理、重症患者护理），2小时内对接上级医院或专科护理机构。

3.重点人群服务包开发：针对不同人群需求设计个性化服务包，实行“签约式”管理。

-老年人群：推出“银龄康护包”，包含季度健康评估（认知功能、营养状况、跌倒风险）、月度上门巡护（血压/血糖监测、用药核对）、季度家庭适老化改造指导（防滑垫安装、扶手加固建议）、年度失能风险筛查及照护者培训（翻身技巧、吞咽障碍处理）。2026年计划覆盖65岁以上老年人8000人，其中失能/半失能老人服务频次提升至每周2次。

-慢性病患者：推出“慢病护航包”，针对高血压、糖尿病、COPD等常见慢性病，制定“一病一方案”。如糖尿病患者服务包包含每月末梢血糖监测、每季度糖化血红蛋白检测、每2月饮食运动指导（配餐示例、八段锦教学视频）、每半年足部溃疡风险评估（皮肤温度、感觉测试）；高血压患者增加家庭血压监测设备免费借用服务（3个月为周期），护士每周通过APP远程审核监测数据并调整干预措施。

-术后康复人群：推出“康复助力包”，联合二级以上医院建立术后患者信息共享机制，患者出院前48小时由社区护士参与制定居家康复计划。服务内容包括术后第1周每日电话随访（疼痛评估、伤口观察）、术后2-4周每周1次上门指导（肢体功能锻炼、引流管护理）、术后1个月康复效果评估（肌力测定、活动能力评分），并提供康复器械（助行器、气压治疗仪）社区租赁服务（押金制，费用低于市场价30%）。

-孕产妇及婴幼儿：推出“母婴关爱包”，覆盖孕早期至婴幼儿3岁阶段。孕中期每月1次孕期营养指导（铁/钙补充、体重管理），孕晚期增加分娩预演（呼吸法练习、产程模拟）；产后42天内每周1次上门访视（产后恢复评估、母乳喂养指导），新生儿期增加黄疸监测（经皮胆红素仪筛查）、脐部护理指导；0-3岁婴幼儿每季度1次发育评估（大运动、语言能力），并提供亲子互动课程（每月2次，由护士联合早教老师授课）。

（二）强化智慧支撑，提升服务效率与可及性

1.社区护理信息化平台建设：开发“社区护理云平台”，整合居民电子健康档案、护理服务记录、设备监测数据三大核心模块。居民通过微信小程序或APP可在线预约护理服务、查询健康数据（如近3个月血糖趋势图）、接收个性化健康提醒（如“今日需服用降压药”）；护士端具备服务计划生成（根据签约人群自动匹配服务项目）、电子工单派发（定位导航、服务时长计时）、异常数据预警（如血压180mmHg自动提示）功能；管理端可实时监控服务进度（完成率、超时率）、分析服务需求（高频项目、重点人群），为资源调配提供数据支持。2026年6月底前完成平台开发，9-12月开展试点运行，2027年1月全面推广。

2.智能设备普及应