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医院感染管理制度

一、总则

医院感染管理是保障医疗安全、提升医疗质量的核心环节，直接关系到患者康复、医护人员职业健康及医院整体运营效能。为有效预防和控制医院感染，规范各项诊疗操作，降低感染风险，依据国家相关法律法规及行业标准，结合本院实际，特制定本制度。本制度适用于医院所有科室、部门及全体工作人员，包括医护、医技、行政、后勤人员，以及在院进修实习人员、工勤人员和患者及其家属。医院感染管理秉持“预防为主、常抓不懈、全员参与、科学防控”的原则，将感染控制理念融入医疗活动的每一个细节。

二、组织机构与职责

（一）医院感染管理委员会

医院感染管理委员会为医院感染管理工作的最高决策与指导机构，由院长或分管副院长担任主任委员，成员包括医务、护理、院感、检验、药剂、后勤等相关科室负责人及临床专家。其主要职责为：审议医院感染管理规划与制度；审定感染防控重点环节与管理目标；协调解决全院性感染管理重大问题；监督检查各项防控措施的落实情况，并对其效果进行评估。

（二）医院感染管理科（部门）

医院感染管理科（部门）为委员会的常设办事机构，负责日常感染管理工作的组织、协调、监督与指导。具体包括：拟定并组织实施医院感染管理相关制度与操作流程；开展医院感染监测，收集、分析、上报感染数据；对医院感染暴发事件进行调查与处置；组织全院范围的感染防控知识培训与教育；对消毒药械、一次性使用医疗用品的购入与使用进行监督管理；为临床提供感染防控技术支持与咨询服务。

（三）临床科室感染管理小组

各临床科室应成立医院感染管理小组，由科室主任担任组长，护士长为副组长，成员包括高年资医师与护士。其职责是：在医院感染管理科指导下，执行医院感染管理相关制度；落实本科室感染防控具体措施，如手卫生、消毒隔离、医疗废物分类等；监测本科室感染病例，及时发现并上报疑似暴发事件；组织科内人员学习感染防控知识与技能；定期对本科室感染管理工作进行自查与改进。

（四）医务人员职责

全体医务人员是医院感染防控的直接执行者，应严格遵守医院感染管理各项规章制度和技术操作规程。具体职责包括：掌握并正确实施手卫生规范；严格执行无菌技术操作原则；合理使用抗菌药物；规范进行医疗器械的清洁、消毒与灭菌；正确分类和处理医疗废物；主动参与医院感染知识培训，提高自我防护意识和能力；发现医院感染病例或疑似暴发时，及时按规定上报。

三、预防与控制措施

（一）手卫生管理

手卫生是预防医院感染最经济、最有效的措施。医务人员在接触患者前后、进行无菌操作前、接触患者体液或分泌物后、接触患者周围环境后等情况下，必须严格按照“七步洗手法”认真洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。各科室应配备合格的手卫生设施，包括流动水、洗手液、干手用品及速干手消毒剂，并定期对医务人员手卫生依从性进行监测与反馈。

（二）清洁、消毒与灭菌管理

医院环境、医疗器械、物品的清洁、消毒与灭菌是切断传播途径的关键。应根据物品的风险等级（高度危险性物品、中度危险性物品、低度危险性物品）选择适宜的处理方法。高度危险性物品必须达到灭菌水平，中度危险性物品需达到高水平消毒或中水平消毒，低度危险性物品可采用低水平消毒或清洁处理。严格执行消毒灭菌效果监测制度，确保消毒灭菌效果合格。同时，加强对消毒药械使用的管理，确保其符合国家相关标准和规定。

（三）医疗废物管理

医疗废物的规范管理是防止环境污染和疾病传播的重要环节。医务人员应严格按照《医疗废物分类目录》对医疗废物进行分类收集，使用有明显标识的专用包装物或容器。医疗废物产生科室应及时将其交由医院指定的暂存点统一管理，并做好登记与交接。暂存点应符合规定要求，防止渗漏、流失、丢弃，并由有资质的单位定期转运和处置。

（四）重点部门与重点环节管理

手术室、重症监护病房（ICU）、新生儿病房、血液净化中心、消毒供应中心、内镜中心等重点部门，因其患者免疫力低下或操作风险较高，是医院感染防控的重中之重。应针对这些部门的特点，制定更为严格的感染控制措施，如加强空气净化与环境清洁消毒、严格限制人员流动、规范各项侵入性操作等。同时，对手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染等重点环节，应开展目标性监测，分析危险因素，采取针对性干预措施。

（五）多重耐药菌感染防控

多重耐药菌感染已成为医院感染管理的严峻挑战。应加强对多重耐药菌的监测与报告，一旦发现多重耐药菌感染患者或定植者，应立即采取隔离措施，如单间隔离或同类患者集中隔离，并在病历夹、床旁等位置放置醒目的隔离标识。医务人员在接触此类患者时，应严格执行标准预防和额外预防措施，如穿隔离衣、戴手套等。同时，加强手卫生和环境清洁消毒，防止交叉感染。合理使用抗菌药物，减缓多重耐药菌的产生与传播。

（六）抗菌药物合理使用管理

抗菌药物的不合理使用是导致细菌耐药性产生和医院感染发生的重要原因之一。医院应建