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病历书写质控管理制度检查记录

一、前言

病历作为医疗活动的原始记录，不仅是医疗质量与安全的直接体现，也是医学教学、科研及法律事务的重要依据。为持续提升我院病历书写质量，规范医疗行为，保障医疗安全，特依据国家及行业相关法规与标准，结合我院实际情况，制定并实施本病历书写质控管理制度检查记录。本记录旨在系统、客观地反映病历质控检查过程、结果及改进方向，为病历质量的持续改进提供坚实的数据支持。

二、检查基本信息

项目

内容

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**检查日期**

（此处填写具体年、月、日）

**检查时段**

（例如：上季度、上月、特定时间段）

**检查部门/科室**

（例如：全院各临床科室、特定科室）

**检查人员**

（列出参与检查的质控小组成员姓名及职称）

**被检查病历范围**

（例如：出院病历、运行病历、随机抽取X份）

**检查方式**

（例如：集中检查、抽查、交叉互查、线上系统检查结合线下抽查）

三、检查依据与标准

本次检查严格遵循以下法规、规范及标准：

1.《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）

2.《医疗机构病历管理规定》（国卫医发〔2013〕31号）

3.《医疗质量管理办法》相关要求

4.国家及地方卫生健康行政部门最新颁布的病历书写与管理相关法规、指南

5.我院《病历书写基本规范实施细则》及相关补充规定

四、检查项目与内容

（一）病历完整性与规范性

1.患者基本信息：姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、籍贯、现住址、联系方式、入院日期、记录日期等是否准确、完整。

2.主诉：是否简洁明了，高度概括主要症状/体征及持续时间，与现病史一致。

3.现病史：是否详细记录疾病的发生、发展、演变过程、诊治经过及重要阴性症状，时间顺序是否清晰，与主诉紧密相关。

4.既往史、个人史、婚育史、家族史：记录是否完整、准确，有无重要遗漏。

5.体格检查：一般状况、生命体征记录是否准确；各系统检查是否全面、细致，重点突出，有无阳性体征及有鉴别意义的阴性体征记录。

6.辅助检查：入院前所作的与本病相关的检查结果是否齐全，并注明检查日期及机构；院内检查项目是否及时、必要，结果记录是否准确。

7.诊断：

*诊断名称是否规范，符合ICD编码要求。

*初步诊断、入院诊断、修正诊断、出院诊断是否完整、准确，诊断依据是否充分。

*有无漏诊、误诊（结合出院诊断回顾）。

*鉴别诊断是否有针对性，思路是否清晰。

8.诊疗计划/方案：是否具有针对性、合理性，是否体现个体化原则。

9.病程记录：

*首次病程记录：是否在规定时限内完成，内容是否包括病例特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划等核心要素。

*日常病程记录：记录频次是否符合规定，内容是否真实、客观、连续，能否反映病情变化、检查结果分析、诊疗措施调整及理由、医患沟通情况等。

*上级医师查房记录：是否及时完成，内容是否包括查房医师对病情的分析、诊断意见、治疗方案的调整及依据。

*疑难病例讨论记录、会诊记录、术前讨论记录、手术记录、麻醉记录、术后首次病程记录、转科记录、转入记录、出院记录、死亡记录（若有）等：是否按规定格式和时限完成，内容是否完整、规范。

10.各种知情同意书：手术同意书、麻醉同意书、输血同意书、特殊检查/特殊治疗同意书、病危（重）通知书等是否规范签署，内容是否完整，告知是否充分，患方签名是否真实。

11.医嘱：长期医嘱、临时医嘱是否规范、完整、及时，与病程记录是否相符，有无随意涂改。

12.护理记录：与医疗记录是否保持一致，能否反映病情观察及护理措施落实情况。

13.其他：病历首页填写是否完整、准确；各种记录单是否按规定顺序排列；签名是否齐全、清晰，有无代签、漏签；日期、时间记录是否精确到分钟。

（二）病历书写规范性

1.字迹清晰可辨：无潦草、难以辨认的字迹。

2.用词规范：使用医学术语，语句通顺，无错别字、语病。

3.标点符号正确：使用规范。

4.修改规范：错字修改是否符合规定（双线划改，保留原字迹清晰可辨，修改人签名并注明日期），无随意刮擦、涂抹、粘贴。

5.时限要求：各项记录（如首次病程、术后记录、抢救记录等）是否在规定时间内完成。

（三）内涵质量

1.逻辑性：病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗之间是否逻辑一致。

2.科学性：诊疗措施是否符合诊疗指南及临床路径（若有），用药是否合理。

3.客观性：记录是否真实反映病情及医疗过程，避免主观臆断。

4.及时性：病情变化、重要检查结果、诊疗措施是否及时记录。

5.安全性：有无因病历书写不当