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2026年基层医院慢性病防治工作计划

2026年是深化基层医疗卫生服务能力提升的关键年份，也是落实“健康中国2030”规划纲要中慢性病综合防控目标的重要节点。为进一步强化基层医院在慢性病防治中的网底作用，切实降低辖区居民慢性病发病率、致残率和死亡率，结合本地区人口结构、疾病谱特点及前期防治工作短板，特制定本年度慢性病防治工作计划如下：

一、总体目标

以“预防为主、防治结合、全程管理”为核心，通过完善防治网络、优化服务模式、强化能力建设，实现“三升两降一规范”：即高血压、糖尿病规范管理率提升至78%以上（较2025年提高5个百分点），重点人群筛查覆盖率提升至90%（65岁以上老年人、35岁以上高危人群），患者自我健康管理技能掌握率提升至85%；全人群慢性病过早死亡率下降至10.5%以下（较基线下降1个百分点），因慢性病导致的县域外转诊率下降12%；基层慢性病诊疗规范执行率达100%，形成“筛查-诊断-治疗-随访-康复”全周期闭环管理体系。

二、重点任务与具体措施

（一）精准筛查：构建“主动发现+动态监测”的前端防线

1.扩大重点人群筛查覆盖面：针对辖区35岁以上常住居民，依托家庭医生签约服务，全年开展两轮免费慢性病初筛（上半年3-4月、下半年9-10月）。筛查内容除血压、血糖外，新增腰围、血脂（总胆固醇、低密度脂蛋白）、肺功能（简易呼气峰流速检测）等指标，覆盖高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢阻肺五大重点慢性病。筛查方式采取“门诊首诊筛查+社区巡回筛查+重点场所（如农贸市场、社区活动中心）集中筛查”相结合，确保35岁以上人群年度筛查覆盖率不低于90%，65岁以上老年人筛查覆盖率100%。

2.建立高风险人群预警管理库：对筛查中发现的血压≥130/85mmHg、空腹血糖5.6-6.9mmol/L、腰围男性≥90cm/女性≥85cm、吸烟史≥10年或被动吸烟日均≥2小时等6类高风险人群，统一纳入电子健康档案“红标预警”模块，由家庭医生团队每季度开展1次面对面健康指导（内容包括饮食结构调整、运动处方制定、吸烟干预等），并通过“健康云随访”APP推送个性化风险提示（如“您当前血压处于临界值，建议本周减少钠盐摄入至5g/日”），全年高风险人群干预转化率目标达60%以上（即60%的高风险人群指标恢复至正常范围或稳定控制）。

3.强化数据动态监测分析：依托区域全民健康信息平台，每月提取门诊、住院、体检等环节的慢性病相关数据，重点分析发病率、控制率、并发症发生趋势（如糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病）及人群分布特征（年龄、性别、职业）。每季度形成《辖区慢性病防控形势分析报告》，针对发病率上升的病种（如初步预判2026年慢阻肺发病率可能因冬季流感叠加上升），提前制定专项干预方案（如联合社区开展“戒烟+疫苗接种”行动）。

（二）规范管理：推行“团队包片+全周期跟踪”的服务模式

1.优化家庭医生团队配置：以现有家庭医生团队为基础，按“1名全科医生+1名公卫医师+2名护士+1名健康管理师（兼职）”标准重新组建12支慢性病专项管理团队（覆盖辖区15个社区、8个行政村）。团队实行“责任片区制”，每个团队负责2000-2500名慢性病患者的全程管理，明确“筛查登记-随访评估-用药指导-转诊协调”分工（如护士负责每月电话随访，公卫医师负责季度健康档案更新，全科医生负责复杂病例诊疗决策）。

2.细化分类随访标准：根据《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》及最新临床指南，制定“三级随访”标准：一级（病情稳定）患者（如高血压血压＜140/90mmHg且无其他并发症）每季度1次面对面随访，二级（病情波动）患者（如血压偶尔≥140/90mmHg或合并1项危险因素）每月1次随访，三级（高危）患者（如血压持续≥160/100mmHg或合并心脑血管疾病）每周1次随访（其中2次为电话随访，1次为入户随访）。随访内容除监测指标外，增加用药依从性评估（通过智能药盒记录服药时间）、心理状态筛查（使用PHQ-2抑郁量表）、生活方式干预效果评价（如饮食日记、运动步数上传）。

3.推进“一人一策”个性化管理：为每位慢性病患者建立“健康管理档案”（纸质+电子双备份），内容包括基础健康数据、并发症风险评估结果、个性化干预方案（如糖尿病患者根据胰岛功能、体重指数制定饮食热量分配表和运动强度）、阶段性目标（如3个月内空腹血糖降至7.0mmol/L以下）。对合并两种及以上慢性病的患者（如高血压+糖尿病），由团队内全科医生联合上级医院专科医师（通过远程会诊）制定多学科管理方案，避免单一疾病管理导致的治疗冲突（如某些降压药可能影响血糖代谢）。

（三）治疗优化：提升“首诊规范+上下联动”的服务效能

1.强化基层诊疗规范培训：组织全体临