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2026年护理部护理质控小组活动工作计划

2026年是医院推进“高质量护理服务三年行动”的关键之年，护理部质控小组将以《三级医院评审标准（2023年版）》《护理质量安全管理规范》为指导，聚焦“精准质控、持续改进、患者安全、团队赋能”四大核心，围绕“基础护理提质、专科护理提效、安全管理提级、文书规范提升、能力建设提速”五大方向，构建“目标-监控-分析-改进-评价”全闭环管理体系，切实将质控工作融入临床护理全流程，助力医院护理质量再上新台阶。具体计划如下：

一、总体目标

通过全年12次专项质控、4次综合督查、6次多学科联合质控、8场质量改进项目汇报，实现以下核心指标提升：基础护理合格率≥98%（2025年为96.8%），危重症护理达标率≥95%（2025年为93.2%），患者身份识别错误“零发生”，非计划性拔管率≤0.3‰（2025年为0.5‰），护理文书书写缺陷率≤1.5%（2025年为2.3%），护士对质控标准知晓率100%，患者对护理服务满意度≥95%（2025年为93.6%）。

二、重点任务与实施路径

（一）基础护理质量提升工程（1-12月）

目标：解决“基础护理碎片化、执行标准不统一、患者体验感弱”三大痛点，实现“环境整洁、操作规范、关怀到位”的基础护理新样态。

1.标准细化与培训（1-2月）

-修订《基础护理操作标准手册（2026版）》，新增“老年患者口腔护理”“术后首次下床安全指引”“静脉输液外渗应急处理”3项细则，明确操作流程、评估要点、注意事项（如口腔护理需评估黏膜湿度、有无溃疡，使用软毛牙刷时力度≤50g）。

-组织全院护士参加“基础护理标准云课堂”（每月第2周周四15:00-17:00），采用“理论讲解+情景模拟+现场考核”模式，要求N0-N2级护士（工作≤5年）考核通过率100%，N3级以上护士（工作＞5年）考核优秀率≥80%。

2.动态监控与反馈（3-11月）

-质控小组每月随机抽查3个病区（内、外、急、门、妇儿各科室轮动），重点检查晨晚间护理落实情况（床单元整洁度、患者皮肤清洁度、指甲/胡须修剪）、生活护理协助（进食/如厕/翻身频次）、基础操作规范（手卫生、无菌原则、身份核对）。

-采用“现场拍照+问题描述+改进建议”三合一记录方式，当日反馈至科室护士长，3个工作日内提交整改计划（如某科室存在“2例患者指甲过长未修剪”问题，需说明“培训时间、责任护士、后续检查安排”）。

3.长效机制建立（12月）

-评选“基础护理示范病房”（2-3个），推广“责任护士-护理组长-护士长”三级自查模式（每日责任护士自查、每周护理组长抽查、每月护士长全面查），将基础护理质量与科室绩效考核、护士评优挂钩（占比15%）。

（二）专科护理质控强化行动（3-12月）

目标：针对肿瘤、重症、急诊、产科等8个高风险专科，建立“专科质控指标库+个案追踪机制”，提升专科护理精准性。

1.指标库建设（3-4月）

-联合各专科护士长、医疗专家，制定《专科护理质控指标清单（2026版）》：

-重症医学科：机械通气患者气囊压力达标率（目标≥95%）、集束化预防VAP措施执行率（目标100%）；

-肿瘤内科：PICC导管维护规范率（目标≥98%）、化疗药物外渗处理及时率（目标100%）；

-急诊科：急危重症患者转运交接完整率（目标100%）、抢救设备5分钟备用率（目标100%）；

-产科：产后出血预警评估准确率（目标≥90%）、新生儿体温监测规范率（目标100%）。

2.个案追踪与改进（5-11月）

-每月选取1个专科开展“全流程追踪”（如5月肿瘤内科：从患者入院PICC置管到出院导管维护），抽取10份病历、跟踪5例患者，重点关注“评估是否全面（如肿瘤患者营养风险评估）、措施是否精准（如PICC换药时导管固定角度）、记录是否完整（如化疗药物输注速度及患者反应）”。

-针对共性问题开展PDCA循环改进（如6月发现“3例ICU患者气囊压力监测间隔不规范”，分析原因为“护士对指南更新不熟悉”，改进措施为“专科培训+床头提示卡+每日质控员复核”）。

3.经验共享与推广（12月）

-召开“专科护理质控经验交流会”，各专科分享年度改进案例（如“通过标准化交接单降低急诊转运风险”“运用RCA分析法减少PICC堵管”），汇编《专科护理质控优秀案例集》，供全院学习参考。

（三）患者安全管理深化计划（全年）

目标：围绕“防跌倒、防压疮、防管路滑脱、防用药错误”四大安全主题，构建“预警-干预-评价”全链条安全管理体系。

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