冠心病的护理查房.docxVIP

冠心病的护理查房

冠心病护理查房记录

一、患者基本信息

姓名：李**

性别：女

年龄：68岁

住院号：2024****

入院时间：2024-04-1509:30

主诉：反复胸闷、胸痛3年，加重伴出汗2小时

诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛2.高血压3级（极高危）3.2型糖尿病

既往史：高血压20年，最高190/110mmHg；糖尿病12年，空腹血糖波动7-12mmol/L；2019年于外院行PCI术，植入支架2枚；否认脑出血、消化道出血史

过敏史：否认药物、食物过敏

家族史：母亲死于“急性心梗”

生活习惯：每日食盐量约10g，喜肥肉、腌菜；吸烟史30年，20支/日，已戒5年；无饮酒嗜好；睡眠6h/晚，易醒；平日缺乏运动

心理社会：丧偶，与女儿同住，家庭支持良好，但患者常因“支架再堵”出现焦虑、入睡困难

经济：退休职工医保，无经济负担

入院查体：T36.4℃，P88次/分，R20次/分，BP165/98mmHg，BMI28.4kg/m2，腰围94cm；神志清，焦虑面容；颈静脉无怒张；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界不大，HR88次/分，律齐，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音；腹软，无压痛；双下肢轻度凹陷性水肿（+）；足背动脉搏动减弱

实验室：cTnI0.045ng/mL（正常0.03），NT-proBNP820pg/mL，LDL-C3.1mmol/L，HbA1c8.2%，空腹血糖9.7mmol/L，Cr78μmol/L，eGFR72mL/min·1.73m2，ALT38U/L，尿微量白蛋白/肌酐68mg/g

心电图：窦律，V2-V4导联ST段压低0.05-0.1mV，T波低平

心脏彩超：LVEF52%，左室前壁运动减弱，E/e’14，轻度二尖瓣反流

冠脉CTA：LAD近段支架内再狭窄50-60%，对角支开口狭窄70%

治疗经过：入院后立即给予吸氧3L/min，心电血压血氧监护；阿司匹林100mg+替格瑞洛90mg双抗；瑞舒伐他汀20mgqn；美托洛尔缓释片47.5mgqd；贝那普利10mgqd；二甲双胍0.5gtid+达格列净10mgqd；硝酸异山梨酯10mgtid；地尔硫卓缓释90mgqd；吗啡3mg静推一次；低分子肝素4000IUq12h皮下；硝酸甘油微泵起始5μg/min，根据血压调整；24h后胸痛缓解，ST段恢复，cTnI峰值0.052ng/mL，未再升高；第3天行冠脉造影示LAD支架内再狭窄60%，对角支70%，未再行PCI，药物优化后症状控制；第5天血压128/78mmHg，心率62次/分，血糖波动5.8-8.9mmol/L；第6天转入普通病房，继续二级预防

二、护理评估

1.生理评估

疼痛：入院时VAS7分，胸骨后压榨样，向左肩放射，持续20min，伴出汗；经硝酸甘油+吗啡后30min降至2分

呼吸：静息下无气促，活动后轻微气短，SpO?96-98%

循环：血压波动大，晨峰165/100mmHg，夜间最低105/62mmHg；心率55-90次/分；双下肢轻度水肿

消化：入院第2天出现胃胀，食欲下降，考虑与双抗+硝酸酯相关

排泄：入院第1天便秘，排便费力，大便干结；第3天给予乳果糖后缓解

睡眠：夜间觉醒2-3次，需30min再入睡，ESS评分12分

皮肤：骨突处完好，无水疱，但足跟皮肤干燥脱屑

2.实验室/检查动态

每日监测cTnI、CK-MB、NT-proBNP、电解质、血糖谱；第4天出现低钾3.2mmol/L，立即口服补钾60mL（每10mL含KCl1g），次日复查3.8mmol/L

3.心理社会评估

HADS：焦虑11分，抑郁7分；患者反复询问“支架会不会再堵”“夜里停跳怎么办”；女儿陪伴时情绪平稳，女儿离开后坐立不安

4.生活方式评估

饮食记录：入院第1天早餐白粥+咸鸭蛋+酱黄瓜，午餐红烧五花肉+米饭，晚餐鸡汤面；全天烹调用油35g，盐9g；水果0份，蔬菜1.5份

运动：入院前每日步行2000步，无结构化锻炼

戒烟：已戒5年，但病房内仍出现烟瘾渴求，RSS评分2分

5.知识评估

对“低密度胆固醇目标值”不知晓；认为“血糖只要空腹10就行”；对“胸痛发作5min不缓解即呼120”仅模糊了解

6.依从性评估

MMAS-8评分5分，属中等依从；漏服原因“药太多，记不清”

三、护理问题与措施

（一）疼痛：与心肌缺血有关

目标：24h内VAS≤2分，72h无再发胸痛

措施：

1.绝对卧床12h，减少心肌耗氧；协助翻身、如厕均在床边完成，避免Valsalva动作

2.每15min评估疼痛性质、部位、持续时间、诱