养老院卫生保健管理制度.docxVIP

养老院卫生保健管理制度

第一章总则

1.1制度定位

本制度是养老院卫生保健工作的核心规范性文件，覆盖预防、诊疗、康复、心理、营养、感染控制、应急、培训、考核、信息化十大模块，与《养老机构管理办法》《医疗机构管理条例》《消毒管理办法》《食品安全法》等上位法无缝衔接，同时结合本院24小时医养结合运行特点，将“零感染、零跌倒、零压疮、零走失、零自杀”作为可量化终极目标。

1.2适用范围

适用于本院所有入住老人、日间照料老人、员工、外包服务人员、志愿者、实习生及临时访客；适用于所有开展卫生保健活动的场所，包括居室、护士站、治疗室、康复大厅、洗衣房、污物间、厨房、餐厅、公共卫生间、室外花园、医疗废物暂存点等。

1.3管理原则

（1）以老人为中心：任何操作先评估老人耐受度、意愿、文化背景、经济能力。

（2）以证据为基础：护理路径、用药方案、康复处方、营养配方须引用近五年循证指南或国内权威共识。

（3）以闭环为要求：所有医疗护理行为必须“下单—执行—记录—回访—改进”五步闭环，缺失一环即视为无效。

（4）以数据说话：全部指标量化到小数点后一位，每日自动生成趋势图，异常值30分钟内推送责任人手机。

第二章组织与职责

2.1院级卫生保健管理委员会

由院长任主任，分管副院长、护理部主任、医保科长、感控科长、营养科长、康复科长、精神心理组长、老人代表、家属代表共11人组成。每月最后一个工作日召开例会，对月度感染率、跌倒率、压疮发生率、抗生素使用强度、老人满意度五项核心指标进行红黄绿灯预警，连续两次红灯即启动问责。

2.2科室级卫生保健管理小组

护理部下设6个护理单元，每个单元设1名护士长、1名感控护士、1名质控护士、1名教学护士，形成“4人核心圈”。核心圈每日07:30床旁交班，15:00二次查房，21:00夜班前再评估，确保24小时连续质量控制。

2.3个人职责

（1）医生：对新入住老人8小时内完成首次评估，24小时内完成入院记录及初步诊疗计划；对长期卧床老人每周至少查房2次，调整处方需写明循证依据。

（2）护士：执行“三查九对”升级版——在原有“三查七对”基础上增加“过敏史查、文化禁忌查”，输液前须用PDA扫码老人腕带、药品、输液泵三条码，不一致即报警。

（3）护理员：协助老人沐浴时做到“一老人一毛巾一消毒一换水”，禁止一条浴巾连续使用；为失智老人修剪指甲须两人同时在场，一人操作一人监护，防止误伤。

（4）保洁员：地面消毒采用“双桶双拖”法，第一桶500mg/L含氯消毒液湿拖，第二桶清水净拖，每间居室单独使用一块35cm×35cm超细纤维拖布，用毕立即放入加盖污桶，严禁在公共区域反复清洗。

（5）营养师：对吞咽障碍老人采用“20秒反复唾液吞咽测试”初筛，≤2次即启动稠度调整，使用IDDSI分级标准，每72小时复评一次。

第三章老人健康评估与分级管理

3.1评估工具

（1）综合评估：采用《老年人能力评估标准（MZ/T039-2013）》+《Fried衰弱表型》+《FRAIL量表》三合一，形成0-100分“医养指数”。

（2）专项评估：跌倒风险用Morse量表；压疮风险用Braden量表；营养风险用MNA-SF；抑郁风险用GDS-15；疼痛用NRS+面部表情量表；失智用MMSE+CDR。

3.2分级标准

医养指数≥85分：三级管理（绿色），每季度评估一次；

60-84分：二级管理（黄色），每月评估一次；

＜60分：一级管理（红色），每周评估一次，并启动多学科会诊（MDT）。

3.3动态调整

老人出现急性病情变化、重大手术、家庭重大变故、药物不良反应、跌倒等事件时，24小时内重新评估并升级管理级别。

第四章疾病预防与健康管理

4.1疫苗接种

（1）流感疫苗：每年9-10月集中接种，接种率目标≥95%，对禁忌症老人由医生填写《疫苗豁免单》并家属双签字。

（2）肺炎球菌疫苗：≥65岁老人五年一次PPSV23，接种前测体温、血压、血氧，异常值分别≥37.5℃、≥160/100mmHg、≤92%时暂缓。

（3）带状疱疹疫苗：对50-79岁老人推荐重组佐剂疫苗两剂次，第二剂次间隔2-6个月，接种后留观30分钟。

4.2慢病管理

（1）高血压：目标收缩压130-150mmHg，采用“三固定”——固定时间（06:30-07:00）、固定体位（坐位）、固定护士（责任护士）测压，数据自动上传云端，异常值10分钟内推送医生。

（2）糖尿病：空腹血糖控制目标5.6-7.8mmol/L，餐后2h血糖≤10mmol/L，采用“双轨制”——胰岛素笔+动态血糖监测（CGM），每两周下载CGM