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2026年护理部居家护理服务推进工作计划

一、工作背景

随着我国老龄化进程加速，截至2025年底，60岁及以上人口已突破3亿，其中失能、半失能老年人超4000万，慢性病患者家庭照护需求持续攀升。国家“十四五”健康老龄化规划明确提出“构建居家社区机构相协调、医养康养相结合的养老服务体系”，《“健康中国2030”规划纲要》也强调“强化家庭医生签约服务，推进优质医疗资源向社区和家庭延伸”。在此背景下，我院护理部2023-2025年已初步完成居家护理服务试点，覆盖周边5个街道、8个社区，累计服务2300人次，形成了“需求评估-分类服务-动态随访”的基础模式。但当前仍存在服务标准化不足、专业人才短缺、信息化支撑薄弱、家庭照护者能力待提升等问题。2026年，为进一步响应国家政策、满足居民需求，护理部将以“精准化、专业化、可持续”为导向，全面推进居家护理服务提质扩面，助力构建“医院-社区-家庭”一体化健康照护网络。

二、总体目标

以“提升居家护理服务可及性、安全性、满意度”为核心，2026年重点实现以下目标：

1.服务覆盖：新增覆盖3个街道、10个社区，服务对象从失能老年人扩展至术后康复患者、肿瘤终末期患者、慢性病重症患者等，年度服务总量突破5000人次；

2.团队建设：组建3支“责任护士+康复治疗师+营养师+心理咨询师”多学科居家护理团队，新增注册居家护士30名（占全院护士总数15%），完成家庭照护者培训500人次；

3.服务质量：制定10项居家护理操作标准、5类重点人群服务规范，建立“服务前评估-服务中监控-服务后反馈”全流程质量体系，患者/家属满意度力争达到90%以上；

4.信息化支撑：上线医院-社区-家庭联动的居家护理信息平台，实现需求登记、服务预约、过程记录、效果评价全流程数字化，数据与电子健康档案实时对接率100%；

5.社会协同：与5家社区卫生服务中心、3家养老机构建立合作机制，推动医疗资源下沉，降低居家患者非必要就医率20%。

三、重点任务与实施路径

（一）优化服务体系，实现需求精准对接

1.标准化需求评估：制定《居家护理需求评估量表（2026版）》，涵盖生理（ADL评分、疼痛评估、并发症风险）、心理（抑郁/焦虑筛查）、社会（家庭支持度、经济状况）3大维度20项指标，由经过培训的责任护士联合社区网格员入户评估，评估结果分级（Ⅰ级：高依赖，需每日服务；Ⅱ级：中依赖，隔日或每周2-3次；Ⅲ级：低依赖，每周1次或定期指导），分类纳入服务清单。例如，针对术后3个月内的髋关节置换患者，重点评估下肢活动度、伤口愈合情况及家庭照护环境；针对阿尔茨海默病患者，增加认知功能测评与防走失风险评估。

2.动态调整服务包：根据评估结果，设计基础服务包（生命体征监测、基础护理操作）、专科服务包（PICC维护、造口护理、胰岛素注射）、支持服务包（家庭照护者培训、心理疏导、康复指导）3类12项服务内容，每项服务明确操作规范、风险预案及收费标准（参照当地医疗服务价格，纳入医保支付范围的项目按政策执行）。建立“月度回访+季度复评”机制，根据患者病情变化调整服务内容，如肿瘤患者放化疗期间升级为每日生命体征监测，病情稳定后转为每周1次居家康复指导。

3.多渠道资源整合：与社区卫生服务中心共享居家患者信息，由社区提供场地支持（如设立居家护理服务站）、基础设备（血压计、血糖仪）；与养老机构合作，为独居或家庭照护能力薄弱的患者提供“临时托养+居家延伸”服务；联合红十字会、志愿者团队，为经济困难家庭提供部分免费服务（如每月2次基础护理），形成“政府主导、医院主体、社会参与”的资源网络。

（二）强化能力建设，打造专业化服务团队

1.分层分类人才培养：

-核心团队：选拔30名工作5年以上、具备专科护士资质（如老年护理、伤口造口护理）的护士，参加“居家护理专项培训”，内容包括居家环境风险评估（如防跌倒、用电安全）、急救技能（心肺复苏、低血糖处理）、沟通技巧（与患者及家属建立信任），培训后通过理论考核（80分以上）、模拟实操（家庭场景下完成2项护理操作）、案例分析（处理1例突发并发症）方可上岗。

-社区联动人员：对社区护士开展“居家护理基础技能”轮训，每季度开展1次，内容包括生命体征测量规范、压疮预防、鼻饲管护理等，由我院居家护理团队现场带教，考核合格后授予“居家护理协管员”资格。

-家庭照护者：开发《家庭照护者培训手册》，涵盖“基础护理操作（如翻身拍背、更换纸尿裤）、常见症状观察（如发热、呼吸困难）、应急处理（如噎食、跌倒）”3大模块，通过“集中授课+居家指导”方式，每个家庭至少1名照护者完成8学时培训，考核合格后发放证书，培训覆盖率达100%。

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