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2026年护理部社区护理服务拓展工作计划

为深入贯彻落实《“健康中国2030”规划纲要》及国家卫生健康委关于推进社区护理服务高质量发展的指导意见，结合本地区人口结构变化（60岁以上老年人口占比已达21.3%，慢性病患病率42.7%）、居民健康需求升级（2025年社区卫生服务中心健康咨询量同比增长38%）等实际情况，2026年护理部将以“需求导向、精准服务、体系创新”为核心，围绕“覆盖更广、服务更精、能力更强、体验更优”四大目标，系统推进社区护理服务拓展工作，具体计划如下：

一、总体目标

通过服务内容、模式、机制的多维创新，实现社区护理服务“三升两降”：

-服务覆盖提升：常住居民社区护理服务覆盖率从2025年的58%提升至75%，重点人群（65岁以上老人、慢病患者、失能半失能人群、孕产妇及0-3岁婴幼儿家庭）覆盖率达90%以上；

-服务质量提升：护理服务规范执行率≥98%，居民满意度从89%提升至95%；

-专业能力提升：社区护士人均年培训时长≥120学时，具备“基础护理+专科延伸+健康管理”复合能力的护士占比从35%提升至60%；

-健康风险下降：重点人群非计划住院率下降15%，家庭照护者照护知识知晓率提升至85%；

-服务成本下降：通过资源整合与效率优化，单位服务成本降低10%，减轻居民自付负担。

二、重点任务与实施路径

（一）服务内容精细化拓展：构建“全周期+专科化”服务矩阵

针对社区居民健康需求分层特点，建立“基础护理包+专科延伸包+个性定制包”三级服务体系，覆盖从健康促进到疾病康复的全周期需求。

1.基础护理包（普惠型）

聚焦高频、刚需的基础护理服务，重点强化四项核心服务：

-慢病全程管理：以高血压、糖尿病、COPD（慢性阻塞性肺疾病）为切入点，为每位患者建立“1+1+1”管理档案（个人健康档案、动态监测档案、干预效果档案），实施“周监测-月评估-季调整”的闭环管理。例如，糖尿病患者每月由社区护士联合家庭医生进行血糖波动分析，针对性开展饮食、运动指导，每季度通过动态血糖监测仪（CGM）数据优化用药建议；

-老年健康维护：针对65岁以上老人开展“五维健康筛查”（认知功能、营养状况、跌倒风险、压疮风险、用药安全），提供适老化居家环境改造指导（如防滑地垫安装、扶手位置规划）、防跌倒训练（平衡功能锻炼、步态矫正）、营养支持（吞咽障碍评估与饮食调整、老年肌少症干预）等服务；

-产后及婴幼儿照护：为产妇提供“产后42天-3个月”连续性护理，包括伤口护理指导、泌乳支持（通乳手法教学、吸奶器使用指导）、产后抑郁筛查（PHQ-9量表评估）；为0-3岁婴幼儿家庭提供“生长发育监测+喂养指导+早期教育”服务，每月上门进行大运动、精细动作发育评估，针对性推荐亲子互动游戏；

-康复支持服务：与上级医院康复科联动，为术后、脑卒中、骨关节置换患者提供“医院-社区-家庭”康复衔接，重点开展肢体功能训练指导（如关节活动度维持、肌力训练）、辅助器具使用培训（轮椅转移、助行器步态矫正）、居家环境无障碍改造建议。

2.专科延伸包（精准型）

依托上级医院专科护理优势，拓展3类高需求专科护理服务：

-肿瘤术后居家护理：与肿瘤专科医院合作，为带PICC/输液港患者提供“居家维护+并发症预防”服务，包括导管固定、敷料更换、局部感染观察指导；为终末期肿瘤患者提供症状管理（疼痛评估与非药物镇痛技术、压疮预防）、心理支持（正念放松训练指导）及家属照护培训（临终关怀沟通技巧）；

-失能失智照护：针对中重度失能老人（巴氏指数≤60分），提供“生活照护+功能维持”服务，包括体位转换（每2小时翻身指导、气垫床使用）、吞咽障碍进食辅助（食物性状调整、喂食姿势）、二便管理（膀胱训练、纸尿裤选择）；针对轻度认知症老人（MMSE评分18-26分），开展认知功能训练（记忆游戏、定向力练习）、怀旧疗法（老照片回忆引导）；

-糖尿病足预防：为糖尿病患者提供“足部风险分级+个性化干预”服务，通过10g尼龙丝测试、皮肤温度觉评估划分低/中/高风险等级，低风险者每月指导足部清洁与保湿（避免热水烫脚），中风险者每两周检查趾间皮肤并修剪指甲（平剪法教学），高风险者每周评估溃疡先兆（红肿、水疱）并指导减压措施（特殊鞋垫使用）。

3.个性定制包（灵活型）

建立“需求清单-资源匹配-动态调整”的个性化服务机制，由社区护士联合社工、志愿者开展“入户需求调研”（每季度覆盖5%常住家庭），针对独居老人、残障人士等特殊群体制定“1对1”服务方案。例如，为独居失聪老人定制“智能健康监测+紧急报警”服务（安装智能手环，异常数据自动推送至社区护理站及指定联系人）；为脊髓损伤患者定制“居家护理技术培训包”（包括导尿操作