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医疗机构依法执业自查报告总结

一、自查工作概述

（一）自查目的

本次依法执业自查工作旨在全面梳理本医疗机构在执业过程中的各个环节，确保严格遵守国家相关法律法规和医疗行业规范，提升医疗服务质量，保障患者的合法权益和医疗安全。通过自查，及时发现潜在的违法违规行为和风险隐患，并采取有效措施加以整改，进一步规范医疗执业行为，促进医疗机构的健康、可持续发展。

（二）自查范围

涵盖了本医疗机构的各个科室和部门，包括但不限于临床科室（内科、外科、妇产科、儿科等）、医技科室（检验科、影像科、药剂科等）、行政后勤部门等。自查内容涉及医疗机构执业许可、人员资质与执业行为、医疗技术应用、医疗文书管理、药品和医疗器械管理、医疗广告发布、传染病防治等多个方面。

（三）自查时间

本次自查工作从[具体开始日期]至[具体结束日期]，历时[X]个月。在自查过程中，各科室和部门按照统一部署，分阶段、有步骤地开展自查自纠工作。

（四）自查组织

为确保自查工作的顺利开展，成立了以院长为组长，各科室负责人为成员的依法执业自查工作领导小组。领导小组下设办公室，负责自查工作的组织协调、指导督促和资料收集等工作。同时，根据自查内容的不同，组建了多个专项自查小组，分别负责不同领域的自查工作，确保自查工作全面、深入、细致。

二、自查工作具体实施情况

（一）医疗机构执业许可情况

1.核查内容：对医疗机构执业许可证的有效性、登记事项的准确性进行了全面核查。重点检查了执业许可证的有效期、诊疗科目登记、床位设置等信息是否与实际执业情况相符。

2.核查方法：通过查阅医疗机构执业许可证原件、相关登记档案以及实地查看等方式进行核查。

3.核查结果：经核查，本医疗机构执业许可证在有效期内，诊疗科目登记与实际开展的诊疗活动一致，床位设置符合规定要求。但在核查过程中发现，部分科室的诊疗项目存在登记不详细的情况，如某些特色治疗项目未在执业许可证上明确标注。针对这一问题，已及时向卫生行政部门申请办理诊疗科目变更登记手续。

（二）人员资质与执业行为情况

1.人员资质核查

核查内容：对全体医务人员的执业资格证书、职称证书等进行了逐一核查，确保其具备相应的执业资质。重点检查了医师、护士、药师等关键岗位人员的资质情况。

核查方法：通过查阅人员档案、资格证书原件以及登录相关官方网站进行验证等方式进行核查。

核查结果：绝大多数医务人员具备相应的执业资质，但发现有[X]名新入职的护士尚未完成执业注册手续。针对这一问题，已督促相关人员尽快办理注册手续，并在注册完成前限制其独立执业。

2.执业行为规范

核查内容：检查医务人员的执业行为是否符合相关法律法规和医疗行业规范，包括是否存在超范围执业、违规开展医疗技术、出具虚假医学证明文件等行为。

核查方法：通过查阅医疗文书、病历档案、手术记录等资料，以及对医务人员进行访谈和现场观察等方式进行核查。

核查结果：总体来看，医务人员的执业行为基本规范，但发现个别医师存在未按照规定填写病历的情况，如病历书写不及时、内容不完整等。针对这些问题，已对相关医师进行了批评教育，并组织了病历书写规范培训，要求其严格按照规定书写病历。

（三）医疗技术应用情况

1.核查内容：对本医疗机构开展的医疗技术项目进行了全面梳理，重点检查了医疗技术的准入情况、临床应用管理情况以及相关技术人员的资质情况。

2.核查方法：通过查阅医疗技术备案文件、手术审批记录、技术操作规范等资料，以及对相关技术人员进行访谈和现场考核等方式进行核查。

3.核查结果：本医疗机构开展的医疗技术项目均已按照规定进行了备案，相关技术人员具备相应的资质。但在医疗技术临床应用管理方面，发现部分科室存在技术操作不规范、术后随访不到位等问题。针对这些问题，已进一步完善了医疗技术临床应用管理制度，加强了对技术操作的监督和指导，并建立了术后随访档案，确保医疗技术的安全有效应用。

（四）医疗文书管理情况

1.核查内容：对医疗文书的书写质量、保管情况进行了检查，包括门诊病历、住院病历、手术记录、护理记录等。重点检查了医疗文书的真实性、完整性、规范性以及时效性。

2.核查方法：随机抽取了一定数量的医疗文书进行审查，并对病历档案的保管情况进行了实地查看。

3.核查结果：医疗文书的书写质量总体较好，但仍存在一些问题，如部分病历存在错别字、语句不通顺、检查检验结果记录不及时等情况。同时，发现病历档案的保管存在一定的安全隐患，如部分病历档案未按照规定进行分类存放，借阅登记不规范等。针对这些问题，已组织了医疗文书书写专项培训，提高医务人员的书写水平，并加强了病历档案的管理，完善了借阅登记制度，确保医疗文书的安全完整。

（五）药品和医疗器械管理情况

1.药品管理