鼻外伤临床诊疗与修复指南.docxVIP

鼻外伤临床诊疗与修复指南

鼻外伤是头面部常见损伤类型，多由交通事故、运动损伤、暴力击打等因素引起，可涉及外鼻软组织、鼻骨、鼻中隔及周围邻近结构（如眼眶、鼻窦）。由于鼻部位于面部中央，解剖结构精细且功能复杂（呼吸、嗅觉、容貌支撑），规范的诊疗流程和精准的修复技术对恢复外观与功能至关重要。以下从临床诊断、分型处理、修复技术及并发症管理四方面展开详述。

一、临床诊断要点

（一）病史采集与症状评估

详细询问受伤机制是诊断的基础。需明确致伤物类型（如钝性撞击、锐器切割）、受力方向（垂直/侧方）、受伤时间（影响肿胀程度与处理时机）及伤后症状演变。重点关注：①鼻出血程度（持续/间断，能否自止）；②鼻塞性质（单侧/双侧，是否进行性加重）；③伴随症状（如头痛、复视、视力下降提示眶周或视神经损伤；牙痛、咬合异常提示上颌骨受累）；④既往鼻病史（如先天性鼻中隔偏曲、过敏性鼻炎可能影响术后评估）。

（二）体格检查

1.外鼻检查：观察鼻梁是否偏斜、塌陷或增宽，皮肤有无擦伤、裂伤、瘀斑或血肿。触诊时注意压痛范围、骨擦感（提示骨折）及软组织张力（张力性血肿需警惕感染风险）。

2.鼻腔检查：使用前鼻镜或鼻内镜（首选0°或30°硬性镜），重点观察：①黏膜损伤（撕裂、剥脱范围）；②鼻中隔形态（偏曲、脱位、血肿）；③下鼻甲是否肿胀（可能掩盖骨折体征）；④鼻道有无血性分泌物或脑脊液漏（后者提示筛板骨折，需行葡萄糖定量检测）。

3.功能评估：嗅觉测试（使用常见气味剂如酒精、薄荷油），呼吸通畅度评估（前鼻镜下观察气流对称性，或采用鼻阻力计客观测量）。

（三）影像学检查

1.X线平片：仅作为初筛，对鼻骨线性骨折、轻度移位的诊断价值有限（漏诊率约30%）。

2.CT扫描：是鼻外伤的金标准。推荐行轴位+冠状位薄层扫描（层厚≤1mm），三维重建可清晰显示骨折线走行、断端移位方向（内陷/外扩）及邻近结构损伤（如眶纸板骨折、上颌骨额突受累）。需特别关注：①鼻骨与上颌骨额突的连接部（最易骨折部位）；②鼻中隔软骨与筛骨垂直板的脱位；③鼻额缝分离（提示复合性骨折）。

二、分型处理原则

根据损伤部位与严重程度，鼻外伤可分为软组织损伤、单纯鼻骨骨折、鼻骨-鼻中隔联合损伤及复合性损伤（合并眼眶、鼻窦或颅脑损伤）。

（一）软组织损伤

1.擦伤/挫伤：表现为表皮剥脱或皮下淤血。处理关键是清洁创面（生理盐水冲洗，清除异物），避免感染。可外用抗生素软膏（如莫匹罗星），无需缝合。

2.裂伤：

-单纯皮肤裂伤：伤后6-8小时内一期缝合，采用5-0或6-0可吸收线分层缝合（皮下组织+皮肤），注意对齐皮肤边缘（尤其是鼻尖、鼻翼等亚单位交界线），减张缝合避免瘢痕增生。

-全层裂伤（累及皮肤、软骨、黏膜）：需分层缝合（黏膜层→软骨膜→皮下→皮肤），软骨暴露时需覆盖软组织，避免坏死。

-组织缺损（≤1cm）：可潜行分离周围组织直接拉拢缝合；缺损＞1cm或位于鼻翼/鼻尖（美学亚单位），建议采用局部皮瓣（如鼻唇沟岛状皮瓣）修复，避免后期畸形。

（二）单纯鼻骨骨折

1.非移位骨折：无鼻梁偏斜或塌陷，触诊无骨擦感，CT示骨折线但断端无移位。处理以观察为主，避免按压，48小时内冷敷减轻肿胀，后期热敷促进淤血吸收。

2.移位骨折：

-闭合复位术：最佳时机为伤后3-10天（肿胀消退后、骨痂未形成前）。操作步骤：①表面麻醉（1%丁卡因+0.1%肾上腺素棉片收缩鼻腔）+局部浸润麻醉（1%利多卡因）；②用鼻骨复位钳（或剥离子）插入鼻腔骨折部位下方，向上、向外轻推复位，另一手置于鼻外协同按压塑形；③复位后鼻腔填塞膨胀海绵（或凡士林纱条）支撑，外鼻用铝制夹板或3M胶布固定3-5天。

-开放复位术：适用于复杂性骨折（如粉碎性骨折、断端刺入鼻腔黏膜）或闭合复位失败病例。采用鼻小柱旁切口或鼻前庭切口，暴露骨折端后用微型钛板/可吸收板固定。

（三）鼻骨-鼻中隔联合损伤

约50%鼻骨骨折合并鼻中隔损伤，类型包括鼻中隔血肿、软骨骨折、脱位。

1.鼻中隔血肿：多因黏膜下血管破裂出血，表现为单侧/双侧鼻塞、鼻中隔对称性膨隆（触之柔软、无压痛）。处理原则：早期（＜48小时）穿刺抽吸血肿，加压填塞；若血肿机化或感染（局部红肿、疼痛加剧），需沿血肿下方作L形切口，清除凝血块及坏死组织，放置引流条，鼻腔填塞压迫48-72小时，同时全身应用抗生素（如头孢呋辛）。

2.鼻中隔软骨骨折/脱位：常表现为鼻梁偏斜伴鼻中隔向一侧突出，可导致持续性鼻塞。若合并鼻骨骨折，需先复位鼻骨，再处理鼻中隔：①手法复位（伤后24小时内）：用鼻中隔剥离子经鼻腔插入，将脱位软骨推回原位