肛周脓肿切开引流术同意书.docx

肛周脓肿切开引流术同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________床号：__________

经您及家属与主管医师充分沟通，现已知晓病情及诊疗方案。为保障您的知情权利，现就拟实施的“肛周脓肿切开引流术”相关事项向您详细说明，请您仔细阅读并理解以下内容后，自主决定是否同意手术。

一、术前诊断及病情评估

您因“__________（主诉，如肛门周围持续性疼痛伴红肿3天，加重1天）”入院。结合病史、体格检查及辅助检查，目前诊断为：肛周脓肿（部位：__________，如肛门右侧/左侧/后位；范围：______