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宫内节育器取出知情同意书

患者姓名：__________年龄：__________病历号：__________联系方式：__________

一、宫内节育器取出术的背景与必要性

宫内节育器（IUD）是我国育龄女性常用的长效避孕方式，具有安全、高效、可逆的特点。但受生理状态变化、节育器使用年限、个体适应性差异等因素影响，部分女性需通过手术取出。以下情况属于取出IUD的常见医学指征，经您与医师充分沟通后确认本次取出原因为（勾选或填写）：

□计划妊娠（包括自然受孕或辅助生殖）；

□节育器已达使用年限（如含铜IUD通常建议5-10年更换，含药IUD建议3-