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胸腔穿刺操作规范与注意事项指导

胸腔穿刺术是临床常用的有创诊疗技术，通过穿刺针或导管进入胸膜腔，以抽取胸腔积液、积气，或注入药物进行治疗。规范的操作是确保诊疗效果、降低并发症风险的关键。本文旨在结合临床实践，对胸腔穿刺的操作规范及核心注意事项进行系统性阐述，为临床医师提供实用参考。

一、适应症与禁忌症

适应症的把握是开展胸腔穿刺的首要前提。对于原因不明的胸腔积液，穿刺抽取积液进行生化、细胞学及病原学检查，有助于明确诊断；大量胸腔积液或积气导致肺组织严重受压，出现明显呼吸困难等症状时，穿刺引流可迅速缓解症状，改善呼吸功能。此外，对于脓胸患者，穿刺可引流脓液并局部注入抗生素；恶性胸腔积液患者，可通过穿刺注入化疗药物或硬化剂以减少积液生成。

禁忌症虽非绝对，但需高度警惕。未经纠正的严重凝血功能障碍，如血小板显著降低或凝血酶原时间显著延长，是穿刺的相对禁忌，需在积极纠正后或在严密监测下进行。穿刺部位存在活动性感染或皮肤破溃，应另选穿刺点或待感染控制后再行操作，以免引发胸膜腔感染。张力性气胸若病情危急，需立即减压，此时禁忌症应退居次位，以挽救生命为首要目标。对于严重的心肺功能衰竭、极度衰弱不能配合的患者，应权衡利弊，谨慎操作，并做好充分的抢救准备。

二、术前准备与评估

术前对患者的全面评估与充分准备，是保障操作安全的基础。详细询问病史，重点了解有无出血倾向、药物过敏史，特别是麻醉药物过敏史。体格检查应细致，通过视、触、叩、听明确胸腔积液或积气的大致范围，结合胸部影像学资料（如胸片、超声）进行定位，超声定位可显著提高穿刺的准确性，减少并发症，建议作为常规。

与患者及家属的有效沟通至关重要。需用通俗易懂的语言解释操作目的、过程、可能出现的不适及潜在风险，签署知情同意书，消除患者紧张情绪，争取其积极配合。

物品准备应遵循无菌原则，包括穿刺包（内含穿刺针、注射器、止血钳、孔巾等）、消毒用品、局部麻醉药（常用利多卡因）、无菌手套、标本容器、抢救药品等。操作者需衣帽整齐，严格无菌操作观念，洗手并戴口罩、帽子。

三、操作步骤与规范

定位是穿刺成功的关键步骤之一。对于胸腔积液，传统的叩诊定位法仍有价值，通常选择叩诊实音最明显的部位，一般在肩胛下角线或腋后线第7-9肋间，腋中线第6-7肋间，腋前线第5肋间。若为包裹性积液，则需结合超声或X线定位，标记穿刺点。气胸患者则多选择锁骨中线第2肋间或腋前线第4-5肋间作为穿刺点。定位后，可用甲紫棉签标记穿刺点。

消毒与麻醉需严格无菌操作。以穿刺点为中心，用碘伏由内向外螺旋式消毒皮肤，范围直径至少15cm，待干后铺无菌孔巾。局部麻醉时，操作者戴无菌手套，抽取2%利多卡因，在穿刺点下一肋间的肋骨上缘进针，先做一皮丘，然后逐层浸润麻醉皮下组织、胸壁肌肉直至胸膜壁层，注药前应回抽，确认无血液、气体或液体后方可推注，以避免将局麻药注入血管或胸膜腔。当针尖触及胸膜时，患者可有轻微刺痛感，此时应记录进针深度，作为穿刺时的参考。

穿刺操作需沉稳、精准。术者以左手示指与中指固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针（针尾连接橡皮管，并以止血钳夹闭），沿麻醉路径缓慢进针，方向与皮肤垂直或稍向头侧倾斜，当针尖穿过胸膜壁层时，可感到明显的突破感。此时将橡皮管末端接注射器，松开止血钳，缓慢抽取积液或气体。若使用三通开关的穿刺针，则更为便捷。抽液过程中，应密切观察患者反应，如出现头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、晕厥等胸膜反应，应立即停止抽液，让患者平卧，必要时皮下注射肾上腺素。抽液（气）量需根据病情而定，诊断性抽液一般____ml即可；减压抽液首次不宜超过600ml，以后每次不超过1000ml，以免过快过多抽液导致复张性肺水肿。

拔针与包扎亦不容忽视。抽液（气）完毕，夹闭橡皮管，迅速拔出穿刺针，立即用无菌纱布覆盖穿刺点，稍用力压迫片刻，再用胶布固定。

四、术后观察与处理

术后患者应卧床休息，观察有无头晕、气促、胸痛、咯血等症状。测量生命体征，听诊双肺呼吸音，与术前对比，评估有无异常变化。穿刺所得标本应及时送检，根据检查目的分别注入不同的标本容器，并注明患者信息、检查项目等。

术后穿刺点应保持清洁干燥，避免沾水，观察有无渗血、渗液或感染迹象。对于引流较多胸腔积液的患者，术后可能出现低热，多为吸收热，一般无需特殊处理，但若出现高热、寒战，需警惕感染可能。

五、注意事项与并发症防治

操作全过程中，密切观察患者反应是重中之重。除了前述的胸膜反应，还需警惕复张性肺水肿、气胸、血胸、感染等并发症。复张性肺水肿多因短期内大量抽液（气），使被压缩的肺组织迅速复张，肺血管内液体渗入肺泡所致，表现为剧烈咳嗽、咳大量白色或粉红色泡沫痰、呼吸困难加重等，一旦发生，应立即停止操作，给予吸氧、利尿、糖皮质激素等治疗。

严格控制抽液（气）量和速度是预防复张性肺水肿的关键