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医院感染防控管理办法

一、总则：明确目标与基本原则

本《办法》旨在规范医院感染管理工作，有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量。其制定与实施应遵循以下基本原则：

1.预防为主，防治结合：将感染防控理念贯穿于医疗活动的全过程，从源头抓起，采取前瞻性预防措施，降低感染风险。

2.全员参与，分级负责：感染防控是全院各科室、各部门以及每一位医务人员的共同责任，需明确各级各类人员职责，层层落实。

3.科学防控，循证实践：以最新的科学证据和临床实践指南为依据，制定和完善防控措施，确保其有效性和适宜性。

4.突出重点，全面兼顾：针对高风险部门（如手术室、ICU、新生儿科等）、高风险操作（如手术、插管、注射等）以及重点人群（如免疫功能低下患者），实施强化防控措施，同时兼顾全院整体防控水平的提升。

5.持续改进，动态调整：建立健全医院感染监测与评估体系，定期分析数据，识别薄弱环节，不断优化防控策略和措施。

二、组织领导与职责分工

医院感染防控工作的有效推行，离不开强有力的组织领导和明确的职责分工。

1.医院感染管理委员会：由院长或分管副院长牵头，成员包括医务、护理、感控、检验、药学、后勤、设备等相关部门负责人及临床科室代表。委员会负责审定医院感染管理规章制度、规划、年度计划，协调解决重大感染问题，监督各项措施落实。

2.医院感染管理科（或专职人员）：作为委员会的常设办事机构，负责日常医院感染管理工作。具体包括：监测与报告医院感染病例；开展流行病学调查与分析；提供技术指导与咨询；组织全院性培训与教育；监督检查各项防控措施的落实情况；参与医疗质量管理与持续改进。

3.临床科室感染管理小组：以科室主任为组长，护士长为副组长，成员包括高年资医师和护士。负责本科室医院感染防控措施的具体实施、本科室人员的日常培训与考核、疑似或确诊医院感染病例的监测与上报、本科室环境与物品清洁消毒的监督等。

4.医务人员职责：所有医务人员是医院感染防控的直接执行者，必须严格遵守各项规章制度和操作规程，掌握并落实标准预防措施，主动报告疑似或确诊医院感染病例，积极参与培训与学习，不断提升自身感染防控意识和能力。

三、标准预防与额外预防

标准预防是基于患者的血液、体液、分泌物（不包括汗液）、非完整皮肤和黏膜均可能含有感染性因子的原则，针对所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。

1.手卫生：严格执行手卫生规范，是预防医院感染最经济、最有效的措施。在接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者后、接触患者血液体液后、接触患者周围环境后，均需按照“七步洗手法”认真洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。

2.个人防护用品（PPE）的正确使用：根据操作可能暴露的风险，选择合适的PPE，如口罩、帽子、手套、护目镜、防护面罩、隔离衣、防护服等，并掌握正确的穿脱方法。

3.呼吸卫生与咳嗽礼仪：医务人员和患者均应遵守，包括咳嗽或打喷嚏时用纸巾遮盖口鼻，接触呼吸道分泌物后立即执行手卫生，佩戴医用外科口罩等。

4.诊疗器械、器具和物品的清洁消毒与灭菌：严格按照“清洗-消毒-灭菌”的流程处理复用医疗器械，确保达到相应的卫生学标准。根据物品对人体的危险性及使用环境选择合适的消毒或灭菌方法。

5.环境与物体表面的清洁与消毒：制定并执行环境清洁消毒制度，明确清洁消毒的频次、方法和消毒剂的选择。重点关注高频接触表面（如床栏、床头柜、门把手、呼叫器等）的清洁消毒。

6.医疗废物管理：严格按照《医疗废物管理条例》及相关规定，对医疗废物进行分类收集、包装、标识、转运和处置，防止流失、泄漏和意外事故。

7.安全注射：严格执行无菌技术操作，做到“一人一针一管一用一灭菌”，规范使用和处理锐器，预防针刺伤。

在标准预防的基础上，针对特定病原体（如多重耐药菌、结核杆菌、SARS-CoV-2等）或特定操作（如气管切开、呼吸机辅助通气等），需根据其传播途径（空气传播、飞沫传播、接触传播）采取相应的额外预防措施，如单间隔离、佩戴N95口罩、穿防护服等。

四、重点部门与重点环节的感染防控

医院感染防控需关注全院，但对高风险部门和关键环节应实施重点管控。

1.手术室：严格执行手术器械灭菌、手术人员无菌准备、手术过程无菌操作、手术间环境管理等制度，控制手术部位感染。

2.重症监护病房（ICU）：加强对呼吸机相关性肺炎、导管相关性血流感染、导尿管相关性尿路感染等重点监测与防控，强化手卫生，合理使用抗菌药物。

3.新生儿病房/新生儿重症监护病房（NICU）：针对新生儿免疫力低下的特点，严格探视管理，加强暖箱、蓝光箱等设备的清洁消毒，预防交叉感染。

4.检验科与输血科：严格实验室生物安全管理，规范标本采集、运输、处理和检测流程，防止实验室感染和输血相关感染。