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临床护理实习病例分析与记录模板

前言

临床护理实习是护理教育中理论联系实际的关键环节，而病例分析与记录则是实习过程中不可或缺的核心能力。一份高质量的病例分析与记录，不仅能够反映实习生对患者整体状况的评估能力、护理问题的判断能力及护理措施的实施效果，更是其临床思维、沟通协作及专业成长的真实体现。本模板旨在为护理实习生提供一个结构化、系统化的病例分析与记录框架，引导其规范、深入地进行临床实践反思，以期提升专业素养与实践能力。

一、患者基本情况与病史摘要

（一）一般资料

*姓名：（例如：张三）

*性别：（例如：男）

*年龄：（例如：六十岁）

*民族：（例如：汉族）

*婚姻状况：（例如：已婚）

*文化程度：（例如：初中）

*职业：（例如：农民）

*入院日期：（例如：X年X月X日）

*入院科室：（例如：心血管内科）

*床号：（例如：X床）

*主要诊断：（例如：冠状动脉粥样硬化性心脏病急性心肌梗死）

*次要诊断：（如有，例如：高血压病2级（很高危组））

*入院方式：（例如：急诊步行/平车/轮椅推入）

（二）主诉与现病史

*主诉：简要记录患者入院时最主要的症状、体征及其持续时间。

*（例如：持续性胸痛X小时，伴大汗、恶心。）

*现病史：详细描述本次疾病的发生、发展、演变过程及诊治经过。包括：

*起病情况：时间、地点、诱因、缓急。

*主要症状特点：性质、部位、程度、持续时间、缓解或加剧因素。

*伴随症状：与主要症状同时或相继出现的其他症状及其特点。

*诊治经过：发病后至入院前在院外接受的检查、诊断、治疗措施（药物名称、剂量、用法、效果）及病情变化。

*目前情况：入院时患者的主要痛苦和需求。

（三）既往史、个人史及家族史

*既往史：

*平素健康状况，有无高血压、糖尿病、高脂血症、慢性支气管炎等慢性病史。

*有无手术、外伤史，输血史。

*有无食物、药物过敏史。

*预防接种史（简要）。

*个人史：

*吸烟、饮酒史（年限、量），有无特殊饮食偏好。

*职业及工作环境特点。

*有无冶游史、毒品接触史。

*婚育史：（根据患者情况选择性记录，女性包括月经史、生育史）

*家族史：直系亲属中有无与患者类似疾病或遗传性疾病、传染病史。

（四）入院查体

*生命体征：T:XXX℃，P:XXX次/分，R:XXX次/分，BP:XXX/XXXmmHg，SpO2:XXX%（吸氧方式及流量）。

*一般状况：发育、营养、神志、精神状态、面容与表情、体位、步态、皮肤黏膜（颜色、温度、湿度、弹性、有无皮疹、出血点、黄染、水肿）、淋巴结（有无肿大）。

*头颈部：头颅、眼、耳、鼻、口咽、颈部（有无抵抗、颈静脉充盈、气管位置、甲状腺）。

*胸部：胸廓形态，双肺呼吸音（清/粗，有无干湿性啰音、胸膜摩擦音）。

*心脏：心前区有无隆起，心尖搏动位置及范围，心率、心律、心音（强弱、有无额外心音），各瓣膜听诊区有无病理性杂音。

*腹部：腹平软，有无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未及/可及，移动性浊音，肠鸣音情况。

*脊柱四肢：脊柱生理弯曲，有无畸形、压痛；四肢关节有无红肿、畸形、活动障碍，双下肢有无水肿。

*神经系统：生理反射存在，病理反射未引出（或具体描述）。

*专科情况：（根据患者主要诊断，详细记录与疾病相关的阳性体征和有鉴别意义的阴性体征）。

（五）辅助检查

*实验室检查：（入院时重要的血常规、生化全项、凝血功能、心肌酶谱、血气分析、尿常规、粪常规+潜血等结果，注明日期）。

*影像学检查：（X线、CT、MRI、超声等重要结果，注明日期和检查部位）。

*心电图：（主要波形、节律、心率、有无ST-T改变等，注明日期）。

*其他检查：（如内镜、病理活检等）。

（六）入院诊断与诊疗计划

*入院诊断：（医师书写的诊断，按主次顺序排列）。

*诊疗计划：（简要记录主要的治疗原则，如：完善相关检查、吸氧、心电监护、扩冠、抗凝、调脂、控制血压血糖、对症支持治疗等）。

二、护理评估与诊断

（一）护理评估

*生理功能评估：

*疼痛：部位、性质、程度（VAS评分）、诱因、缓解方式、持续时间。

*呼吸功能：呼吸频率、节律、深度，有无呼吸困难，氧疗效果。

*循环功能：心率、心律、血压，有无心悸、胸闷、头晕。

*营养与代谢：食欲、进食情况、体重变化、有无营养不良风险。

*排泄功能：大小便次数、性状、量，有无便秘、尿潴留或失禁。

*睡眠与休息：睡眠时长、质量，有无入睡困难、早醒。

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