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肩关节周围炎诊疗指南汇编

前言

肩关节周围炎，常称“冻结肩”或“五十肩”，是一种以肩关节疼痛和活动受限为主要特征的常见病症。其病理过程通常涉及肩关节囊及其周围韧带、肌腱和滑囊的慢性无菌性炎症，导致关节囊增厚、粘连，进而影响肩关节的正常功能。本病多见于中老年人，女性略多于男性，病程长短不一，部分患者可自行缓解，但也有相当一部分患者因诊治不及时或不当，导致肩关节功能障碍迁延不愈，严重影响生活质量。本指南汇编旨在综合当前最新临床证据与实践经验，为临床医师提供一套系统、规范的肩关节周围炎诊疗参考，以期提高诊疗水平，改善患者预后。

一、诊断

（一）临床表现

1.疼痛：为本病早期主要症状。初期疼痛多呈阵发性，常因天气变化或劳累而诱发或加重，以后逐渐发展为持续性疼痛，并逐渐加重，昼轻夜重，尤其在夜间翻身或肩关节活动时疼痛明显，部分患者可因疼痛影响睡眠。疼痛可向颈部、肩胛部或上臂放射，但一般不超过肘部。

2.肩关节活动受限：是本病的典型特征。肩关节各方向主动和被动活动均不同程度受限，以外展、外旋、后伸障碍最为显著。患者常主诉梳头、穿衣、洗脸、叉腰等动作难以完成。严重时肘关节功能也可受影响，屈肘时手不能触及同侧肩部。

3.肩部压痛：在肩关节周围可找到明显的压痛点，常见于肱二头肌长头腱沟、肩峰下滑囊、喙突、冈上肌附着点等处。

4.肌肉萎缩：病程较长者，由于疼痛和活动减少，可出现三角肌、冈上肌等肩部肌肉萎缩，尤以三角肌萎缩明显。

（二）影像学检查

1.X线检查：一般无特异性改变，可帮助排除肩关节骨性结构异常，如骨折、脱位、骨肿瘤等。病程较长者可见肩关节骨质疏松，肩峰下脂肪线模糊或消失。

2.超声检查：可清晰显示肩关节周围软组织的结构，如肩袖、关节囊、滑囊等，有助于评估肌腱病变、关节囊增厚、积液等情况，对鉴别诊断有重要价值。

3.MRI检查：能更准确地显示肩关节周围软组织的细微病变，如关节囊增厚、粘连，肩袖损伤，骨髓水肿等，为诊断和鉴别诊断提供重要依据，尤其适用于症状不典型或考虑合并其他病变者。

（三）鉴别诊断

肩关节周围炎需与多种肩部疾病相鉴别，以免延误诊治：

1.肩袖损伤：多有明确外伤史或反复劳损史，主要表现为肩关节无力，主动活动受限明显，被动活动基本正常，疼痛弧征可阳性，MRI检查可明确诊断。

2.肩峰下撞击综合征：疼痛主要在肩峰前下方，肩关节外展至特定角度（通常60°-120°）时疼痛加重，X线可显示肩峰形态异常，MRI可发现肩峰下滑囊炎症、肩袖损伤等。

3.肩关节不稳：多有外伤史，表现为肩关节反复脱位或半脱位，可有恐惧感，查体可发现关节松弛、抽屉试验等阳性。

4.颈椎病：可有颈肩部疼痛，并向上肢放射，常伴有肢体麻木、无力等神经症状，颈椎影像学检查可发现相应改变。

5.其他：如化脓性肩关节炎、肩关节结核、肿瘤等，通过病史、症状、体征及影像学检查多可鉴别。

二、治疗

（一）治疗原则

肩关节周围炎的治疗目的是缓解疼痛，恢复肩关节功能。治疗应根据疾病的不同阶段、患者的具体情况制定个体化方案，以非手术治疗为主，强调早期诊断、早期干预及功能锻炼。

（二）非手术治疗

1.休息与制动：急性疼痛期应适当减少肩关节负重及大幅度活动，避免过度劳累，但不宜长期制动，以免加重粘连。

2.药物治疗：

*非甾体抗炎药（NSAIDs）：可有效缓解疼痛和炎症，应根据患者情况选择口服或外用制剂，注意药物禁忌证和不良反应，避免长期大量使用。

*镇痛药：对于NSAIDs效果不佳或有禁忌证的患者，可短期使用中枢性镇痛药。

*局部注射治疗：常用糖皮质激素联合局麻药进行痛点注射或关节腔内注射，能快速缓解疼痛，改善关节活动度。但应严格掌握适应证和注射次数，避免并发症。

3.物理治疗：是重要的辅助治疗手段，常用方法包括：

*热疗：如红外线、热敷、蜡疗等，可促进局部血液循环，缓解肌肉痉挛。

*冷疗：急性期疼痛明显时可采用冷敷，减轻炎症反应。

*超声波、冲击波治疗：可促进组织修复，松解粘连。

*针灸、推拿按摩：有一定的镇痛和改善活动度的作用，需由专业人员操作。

4.康复锻炼：是恢复肩关节功能的关键，应贯穿于治疗全过程。在疼痛可耐受的范围内进行主动与被动相结合的功能锻炼，如钟摆运动、爬墙运动、画圈运动、外展外旋训练等。锻炼应循序渐进，持之以恒，避免粗暴牵拉导致损伤。

（三）手术治疗

对于非手术治疗无效（病程超过半年，疼痛和活动受限严重影响生活质量）、肩关节粘连严重的患者，可考虑手术治疗。

1.手术适应证：

*经规范非手术治疗6个月以上，症状无明显改善。

*肩关节活动严重受限，影响日常生活。

*影像学检查提示肩关节严重粘连。

2.手术方式：

*关节镜下松解术：是