干细胞治疗知情同意书.docx

干细胞治疗知情同意书

一、干细胞治疗基本信息确认

您（以下简称“患者”）即将接受的干细胞治疗，是基于干细胞的自我更新与多向分化潜能开展的再生医学干预手段。本治疗所使用的干细胞来源为（请根据实际情况填写：自体/异体），具体类型为（如间充质干细胞、造血干细胞等，需明确说明）。治疗方案已通过医院伦理委员会审查（伦理批件号：XXXX），并遵循《干细胞临床研究管理办法（试行）》《干细胞制剂质量控制及临床前研究指导原则（试行）》等相关规范。

二、治疗适用范围与医学指征

本治疗适用于（具体疾病名称，如“缺血性心肌病（NYHA心功能分级II-III级）”“早中期膝骨关节炎（Kellgren-L