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医疗机构感染控制方案与操作手册

前言

医疗机构感染（以下简称“院感”）是医疗服务过程中面临的重要挑战之一，直接关系到患者安全、医疗质量及医务人员的职业健康。为有效预防和控制院感的发生，保障医疗安全，特制定本方案与操作手册。本手册旨在为各级各类医疗机构提供一套系统、规范、可操作的感染控制指导，适用于医疗机构内所有部门及全体医务人员。各单位应结合自身实际情况，认真组织学习、严格遵照执行，并根据最新的法律法规和技术标准持续更新与完善。

一、感染控制组织与职责

（一）组织架构

医疗机构应建立健全院感管理委员会，由院长或分管副院长担任主任委员，成员包括医疗、护理、检验、药剂、后勤、各临床科室及重点部门负责人等。委员会下设院感管理科（或专职人员），负责日常院感管理工作的组织、协调、监督与指导。各临床科室应设立院感管理小组，由科室主任、护士长及兼职监控医师、护士组成。

（二）主要职责

1.院感管理委员会职责：制定和审批医院感染管理规章制度及年度工作计划；定期召开会议，研究解决院感管理工作中的重大问题；组织开展全院性的院感知识培训与宣传教育；监督检查各项院感控制措施的落实情况。

2.院感管理科（专职人员）职责：具体组织实施院感管理计划；开展院感监测，包括病例监测、环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测等；对院感暴发事件进行调查与报告，并提出控制措施；对医务人员进行院感知识和技能的培训与考核；指导和监督临床科室做好消毒、灭菌、隔离、医疗废物管理等工作；负责抗菌药物临床应用的相关监测与管理协助。

3.临床科室院感管理小组职责：执行医院感染管理的各项规章制度；组织本科室人员学习院感知识；监测本科室院感病例，及时发现并上报院感暴发苗头；监督本科室医务人员手卫生、防护用品使用、消毒灭菌等操作的规范性；负责本科室医疗废物的分类收集与管理。

4.医务人员职责：严格遵守院感管理各项规章制度和操作流程；掌握并正确执行手卫生、消毒灭菌、个人防护等基本知识和技能；主动参与院感监测与报告工作；发现院感隐患或暴发倾向及时报告。

二、感染控制基本措施

（一）手卫生

手卫生是预防院感最经济、最有效的措施。所有医务人员必须严格执行手卫生规范。

1.洗手与手消毒指征：

*直接接触患者前后，特别是接触破损皮肤、黏膜前后。

*进行无菌操作、接触清洁或无菌物品前。

*接触患者血液、体液、分泌物、排泄物及其污染物品后。

*穿脱隔离衣前后，摘手套后。

*接触患者周围环境及物品后。

*处理药物或配餐前。

2.手卫生方法：

*洗手：使用流动水和洗手液（皂），按照“七步洗手法”（掌心相对、手指交叉、掌心对手背、弯曲指关节、拇指环绕、指尖揉搓掌心、手腕）认真揉搓双手至少15秒，然后用流动水冲洗干净，用干手用品擦干。

*手消毒：当手部没有肉眼可见污染时，可使用速干手消毒剂进行手消毒。取适量消毒剂于掌心，按照洗手揉搓的步骤充分揉搓至手部干燥。

3.手卫生设施：各诊疗区域应配备合格的洗手设施，包括流动水、洗手液、干手用品和手消毒剂，并确保其方便可及。

（二）个人防护用品（PPE）的选择与使用

医务人员应根据操作的感染风险和可能的暴露情况，正确选择和佩戴个人防护用品，如口罩、帽子、手套、护目镜/防护面屏、隔离衣、防护服等。

1.口罩：一般诊疗活动可佩戴医用外科口罩；进行可能产生气溶胶的操作（如吸痰、气管插管）时，应佩戴医用防护口罩。佩戴时应确保完全遮盖口鼻和下巴，压紧鼻夹，检查密合性。

2.手套：接触患者血液、体液、分泌物、排泄物或破损皮肤黏膜时，以及进行无菌操作时，应戴手套。操作完毕后立即脱去手套，进行手卫生。

3.护目镜/防护面屏：在进行可能发生血液、体液飞溅或喷溅的操作时，应佩戴护目镜或防护面屏，以保护眼睛和面部皮肤黏膜。

4.隔离衣/防护服：进入隔离病房或接触传染病患者时，应根据隔离要求穿着隔离衣或防护服。穿脱时应严格遵循流程，避免污染。

（三）环境清洁与消毒

保持诊疗环境的清洁与消毒是减少院感发生的重要环节。

1.清洁与消毒原则：遵循“先清洁、后消毒”的原则。根据环境表面污染程度和风险等级，选择适宜的清洁消毒方法和频次。高频接触表面（如床栏、床头柜、门把手、灯开关等）应增加清洁消毒频次。

2.清洁工具与消毒剂：清洁工具应分区使用，避免交叉污染。根据消毒对象和目的选择合适的消毒剂，严格按照说明书要求配制和使用，确保消毒效果。

3.空气净化：普通病房应加强通风换气；手术室、ICU等重点部门可根据需要采用空气净化系统，如层流净化或循环风紫外线空气消毒器等。

（四）医疗废物管理

医疗废物具有感染性、病理性、损伤性等危害特性，必须严格按照国家相关规定进行分类、收集、包装、标识、转运和处置。

1.分类收