颈椎骨折病人_护理查房.pdfVIP

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中医护理查房记录

科室：骨伤科主持人：吴琼报告人：陈其会2013年11月26日

参加人：

患者姓名：刘世琴性别：女年龄：45岁床号：30床住院

号

一、病情介绍：

患者刘世秀,女,45岁,因车祸致昏迷约10分钟，头颈部疼痛1小时于

2013年12月3日15时53分平车入院。立即通知管床医生项江骊。

测T37.1℃P84次/分R20次/分BP130/80mmHg。入院症见：急性

痛苦病容，面色苍白无华，颜面部血污，伤口活动性出血，颈部疼痛，

活动困难，双上肢有麻木感，拒动，舌质淡红，苔薄白，脉浮紧。入

院后中医诊断：头颈部损伤

血瘀气滞证

西医诊断：1、枢椎椎体骨折

2、枢椎右侧椎弓及棘突骨折

3、脑震荡

4、左侧颞部软组织挫裂伤

即予颈椎牵引、耳穴埋豆、输液等对症治疗，嘱患者颈部制动，遵医嘱观

察颈部疼痛及四肢感觉活动情况。经过治疗，患者病情好转已于2013年

12月12日15时30分申请出院，住院期间无护理并发症。

根据患者入院时的情况，在我科住院期间主要提出了以下护理问题、采取

了以下护理措施：

中医辨证：患者以车祸致昏迷约10分钟，头颈部疼痛1小时为主证，

属中医外伤昏厥范畴。患者因外力所伤致脑挫裂伤，伤及脑组织血脉，血脉

损伤则气血溢于脉外成离经之血，离经之血则成瘀，瘀血闭窍不通则昏迷。

故本病淤血闭窍。同时外力致伤全身多处，外力所伤致骨折筋断，伤及经脉，

经脉损伤则气血溢于脉外成离经之血，离经之血则成瘀，瘀血阻络不通则痛，

故痛甚。根据中医辩病辩证理论指导，辩病为骨折，辩证为血瘀气滞证。

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辅助检查：CT提示1、枢椎椎体骨折2、枢椎右侧椎弓及棘突骨折3、

颅脑颅底未见明显外伤性改变。肝功能,肾功能,葡萄糖(血清):ALT9.16U/L、

AST18.22U/L、T-Bil-V9.87μmol/L、D-Bil-V2.38μmol/L、CREA-J61.85

μmol/L，血常规五分类(血液):WBC5.6510^9/L、RBC5.4510^12/L、HCT

38.40%、HGB125.00g/L、PLT235.0010^9/L、NEU#3.7410^9/L。

专科检查：颜面部稍肿胀，血污，左侧颞部见长约3cm皮肤挫裂口，活

动性出血，压痛，双眼未见熊猫眼征，双侧耳道、鼻孔无流血流液，双侧瞳

孔圆形，直径约2.5mm，对光反射灵敏，颈部压痛，活动受限，未扪及骨擦感

及骨擦音，双上肢痛觉减退，双下肢活动不受限，肌力肌张力正常，感觉对

称存在。生理反射存在，巴氏征、克氏征、奥喷汉姆征、征等病理反射未引

出。

治疗原则：1、完善相关检查：三大常规、心电图、凝血常规、肝肾功能、电

解质、血糖、传染病五项等。

2、密切观察瞳孔、神志变化，心电监护，上氧，卧床休息，头部

外伤清创。密切监测生命征。颈部制动，颈颌带行颈部牵引，观察双上肢感

觉活动情况。

3、予以抗感染，甘露醇+地塞米松控制颅内压，消肿，保护神经，

抗破伤风，止血，对症支持治疗。中医活血化瘀，消肿止痛。治则：口服中

药以活血祛瘀，消肿止痛。拟方：活血止痛汤加减。

4、睡前耳穴：心、神门、交感，穴位贴敷：中脘、天枢、足三里、

阳陵泉。

5、中医调护：保持心情舒畅，避免情绪激动；多吃新鲜蔬菜、水

果，忌辛辣、油腻、燥热之品，保持大便通畅。。

二、护理问题及相关因素：

一、低