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基层医疗机构慢病管理操作指导

前言

慢性非传染性疾病（以下简称“慢病”）已成为影响我国居民健康的主要公共卫生问题，其高发病率、高致残率、高医疗负担给个人、家庭和社会带来了沉重压力。基层医疗机构作为医疗卫生服务体系的“网底”，是慢病防控的第一道防线，承担着慢病预防、筛查、诊断、治疗、康复、健康管理的主要职责。为进一步规范和加强基层医疗机构慢病管理工作，提升管理质量与效率，特制定本操作指导。本指导旨在为基层医务人员提供一套相对系统、实用、可操作的慢病管理工作方法与流程，以期更好地服务辖区慢病患者，改善患者健康结局。

一、总体要求与基本原则

（一）指导思想

以人民健康为中心，坚持预防为主、防治结合的方针，将慢病管理融入基本医疗卫生服务体系，依托家庭医生签约服务，通过规范化、精细化、个性化的管理，降低慢病发病风险，延缓疾病进展，减少并发症发生，提高患者生存质量，减轻疾病负担。

（二）基本原则

1.患者为中心，需求为导向：充分尊重患者意愿，关注患者健康需求，提供个体化的健康管理服务。

2.预防为主，防治融合：加强慢病危险因素监测与干预，推广健康生活方式，早期发现高危人群和患者，实现早诊早治。

3.规范管理，注重实效：严格遵循国家及地方慢病管理相关指南与规范，确保管理流程科学、标准，注重管理效果的评估与持续改进。

4.多方协作，资源整合：积极协调卫生健康、疾控、社区、上级医院等多方力量，整合医疗、公卫、康复等资源，形成管理合力。

5.技术支撑，提升能力：积极应用适宜技术和信息化手段，加强基层医务人员专业技能培训，提升慢病管理服务能力。

二、慢病患者的筛查与建档

（一）筛查对象与内容

1.重点人群：辖区内常住成年居民，特别是40岁及以上人群、有高血压、糖尿病等慢病家族史者、超重肥胖者、有吸烟酗酒等不良生活习惯者。

2.筛查内容：主要包括身高、体重、腰围、血压测量，空腹血糖检测，以及对居民健康状况、生活方式、家族史等信息的询问。可结合国家基本公共卫生服务项目中的健康体检、慢病防控宣传等活动开展。

（二）建档立卡

1.建档范围：对筛查发现的高血压、糖尿病等确诊患者，以及高危人群，均应建立健康档案。

2.档案内容：应包括患者基本信息、病史、检查检验结果、诊断、治疗方案、随访记录、健康指导等。档案信息应真实、准确、完整、连续。

3.信息化管理：积极利用居民电子健康档案系统，实现慢病患者档案的电子化管理，便于信息查询、统计分析和动态更新。

三、规范的慢病患者随访管理

（一）随访频率与方式

1.随访频率：根据患者病情严重程度、控制情况及治疗方案确定随访频率。一般情况下，血压、血糖控制平稳者每季度至少随访1次；控制不达标者应增加随访次数，必要时转诊。

2.随访方式：包括门诊随访、家庭随访、电话随访、集体随访等多种形式，以确保随访的可及性和有效性。

（二）随访内容

1.病情评估：询问患者症状、生活方式（饮食、运动、吸烟、饮酒等）、药物服用情况，测量血压、血糖等关键指标。

2.体格检查：根据需要进行身高、体重、腰围、心率等常规检查，以及心肺等系统的体格检查。

3.实验室检查：定期复查血常规、血脂、肝肾功能、糖化血红蛋白等，评估靶器官损害及药物不良反应。

4.治疗方案调整：根据患者病情变化和检查结果，在上级医师指导下，合理调整药物治疗方案，确保治疗的安全性和有效性。避免不合理用药和重复用药。

5.健康指导：针对性地提供生活方式干预指导，如合理膳食、科学运动、戒烟限酒、心理平衡等。

（三）分类干预

1.血压/血糖控制达标患者：鼓励坚持健康生活方式和规范用药，定期随访。

2.血压/血糖控制不达标患者：分析原因，调整治疗方案，加强随访，必要时向上级医院转诊。

3.出现并发症或合并症患者：评估并发症严重程度，制定综合管理方案，及时转诊至上级医院进行进一步诊治，并做好双向转诊记录。

四、健康教育与自我管理支持

（一）健康教育内容与形式

1.核心信息：普及慢病防治知识，如高血压、糖尿病的病因、危害、早期识别、规范治疗、并发症预防等。强调健康生活方式的重要性。

2.教育形式：采取个体化指导与群体教育相结合的方式。个体指导可在随访时进行；群体教育可通过健康讲座、健康咨询、发放宣传资料、利用宣传栏、微信公众号等多种渠道开展。

（二）自我管理支持

1.技能培养：指导患者掌握自我监测血压、血糖的方法，学会识别病情变化及紧急情况的应对措施。

2.用药指导：向患者详细解释药物的作用、用法、用量、注意事项及可能的不良反应，提高患者用药依从性。

3.心理支持：关注患者心理状态，给予必要的心理疏导，帮助患者缓解焦虑、抑郁等不良情绪，增强战胜疾病的信心。

4.同伴支持：鼓励成立患者互助小组，