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老年患者入院评估标准方案

一、引言

随着人口老龄化趋势的加剧，老年患者在医疗机构中的占比日益增高。老年群体由于生理机能减退、多系统疾病共存、认知功能障碍及社会支持系统变化等特点，其入院评估较年轻患者更为复杂和细致。为确保每一位老年患者都能得到精准、全面的医疗照护，制定一套科学、系统的入院评估标准方案至关重要。本方案旨在规范评估流程，提升评估质量，为后续诊疗计划的制定、风险防范及康复预后提供坚实依据。

二、评估原则

老年患者入院评估应遵循以下原则：

1.综合性原则：不仅关注躯体疾病，更要兼顾功能状态、心理健康、社会环境及生活质量等多个维度，体现老年综合评估（CGA）的核心理念。

2.个体化原则：充分考虑患者的个体差异，包括健康状况、生活习惯、文化背景及个人意愿，避免“一刀切”。

3.动态性原则：入院评估并非一次性完成，应根据患者病情变化和治疗反应进行动态监测与再评估。

4.多学科协作原则：鼓励医生、护士、药师、营养师、康复治疗师、社会工作者等多学科团队成员共同参与评估过程。

5.尊重与自主原则：评估过程中充分尊重患者的知情权、选择权和隐私权，鼓励患者及家属参与决策。

三、评估内容与方法

（一）一般情况与主诉评估

1.基本信息采集：详细记录患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、文化程度、职业（退休前）、宗教信仰、联系方式、主要照顾者及其关系、医保类型等。

2.入院主诉与现病史：耐心听取患者及家属对本次入院主要症状、持续时间、诱发或缓解因素的描述。系统回顾本次疾病的发生、发展、诊治经过，特别注意老年患者症状不典型的特点。

3.既往史：全面梳理慢性病史（如高血压、糖尿病、心脏病、脑血管病、慢性呼吸系统疾病等）、手术史、外伤史、输血史、过敏史（药物、食物）等。尤其注意有无跌倒史、压疮史。

4.个人史与社会史：了解患者的生活习惯（饮食、睡眠、吸烟、饮酒、运动）、有无冶游史、有无特殊职业暴露史。评估其社会交往能力、家庭支持系统、经济状况及居住环境安全性。

（二）躯体功能评估

1.日常生活能力评估（ADL）：采用Barthel指数或Katz指数等工具，评估患者进食、洗漱、穿衣、如厕、行走、上下楼梯、大小便控制等基础生活自理能力。

2.工具性日常生活能力评估（IADL）：对于病情相对稳定、预期住院时间较长或计划出院后回归社区的患者，可采用Lawton-Brody量表评估其使用电话、购物、做饭、洗衣、家务、交通、服药、财务管理等复杂日常活动能力。

3.步态与平衡功能评估：通过观察患者自主行走、转身、起立（如从椅子站起）等动作，初步判断其步态稳定性及平衡能力。必要时可采用“起立-行走试验”（TUG）或“计时起立-行走试验”进行量化评估，筛查跌倒风险。

4.营养状况评估：通过询问近期饮食摄入情况、体重变化，测量身高、体重、计算BMI，结合皮褶厚度、上臂围等人体测量学指标，以及血清白蛋白、前白蛋白等实验室检查，综合判断营养状况。必要时可使用微型营养评估简表（MNA-SF）进行筛查。

（三）精神心理状态评估

1.认知功能评估：对所有老年患者，尤其是存在记忆减退、反应迟钝、言语混乱或家属反映其近期认知行为异常者，应进行认知功能筛查。常用工具包括简易精神状态检查表（MMSE）或蒙特利尔认知评估量表（MoCA）。对于筛查阳性者，应进一步明确诊断。

2.情绪状态评估：老年患者是抑郁、焦虑的高发人群。可采用患者健康问卷（PHQ-9）筛查抑郁，广泛性焦虑障碍量表（GAD-7）筛查焦虑。注意观察患者有无情绪低落、兴趣减退、烦躁不安、睡眠障碍等表现。

3.谵妄筛查：对于新入院、术后、感染、使用多种药物或有认知功能障碍基础的老年患者，应警惕谵妄的发生。可采用意识模糊评估法（CAM）进行快速筛查，重点关注急性起病、意识水平波动、注意力不集中及思维混乱等核心症状。

（四）共病与用药评估

1.共病情况梳理：详细记录患者同时患有几种慢性病，明确主要诊断和次要诊断，了解各疾病的目前控制情况及治疗目标。

2.用药史详细采集：全面记录患者入院前所有正在使用的药物（包括处方药、非处方药、中成药、保健品、草药等），注明药名、剂量、用法、频次、用药时长及疗效、不良反应。特别注意有无潜在不适当用药（PIMs），可参考Beers标准或STOPP/START标准进行筛查。

3.药物过敏史确认：再次确认患者有无药物过敏史，过敏药物名称及反应表现，并在病历及床头显著标识。

（五）社会环境与家庭支持评估

1.社会支持系统：评估患者的家庭成员构成、主要照顾者的健康状况、照顾能力及意愿、经济支持能力。

2.居住环境：了解患者的居住类型（独居、与家人同住、养老院等）、居住条件（楼层、有无电梯、无障碍设施等），判断其出院后居家安