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内镜下止血术知情同意书

患者科室号

和治疗建议

医生告知我根据病情诊治的需要，有必要在内镜下止血治疗。我已认真了解以下相关内

容并做出接受治疗的决定。

如果不进行治疗，我的症状会加重，严重者可能危及到我的生命。

经内镜局部止血治疗是为了达到止血和预防再的目的。需要进行常规内镜检查；明

确后在内镜下采取止血治疗。经内镜局部止血治疗根据病情需要，可采取局部喷洒

止血药物止血、粘膜射止血、高频电凝止血、氩离子凝固止血、金属夹止血等。

该项操作技术是内镜介入治疗中比较复杂而疑难的技术，有一定的性和性，也

并不能完全保证实施该项医疗措施的效果。

医生已告知除此治疗方法外，还包括但不限于：保守治疗、手术治疗、介入放

射学治疗等。

手术潜在风险和对策

医生告知我内镜下止血术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，

具体的治疗方式根据不同的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗方

式的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的、皮疹等症状到严重的过敏

性休克，甚至危及生命。

3.我理解此检查或治疗可能发生的风险和医生的对策：

1)过敏反应（造影剂、硬化剂、及麻醉剂等），过敏性休克；

2)咽喉部损伤；误吸致窒息、吸入性；

3)食道贲门；

4)检查及治疗中/后道大，失血性休克，危及生命；

5)各种、道穿孔、脓胸，腹膜炎，多脏器衰竭，危及生命；

6)严重心律失常，心肌梗死；

7)脑血管病；

8)猝死；

9)发热；胸痛；吞咽；

10)菌血症；

11)视野不清，不能发现灶；

12)治疗失败，需要重复内镜下治疗或手术治疗；

13)上述并发症严重时，可能延长住院时间，需要重症监护或施以手术，并因此增

加医疗费用。在极少数情况下，还可能导致永久，甚至；

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、脑血管病、、肝肾功能不全、静脉血栓、

凝血功能等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关

的病情加重或心脑血管意外，甚至。

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

5.我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。

6.我已明确了解各项费用明细。出现意外情况，费用患者自理。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、相关费用、此次治疗及治疗后可能发生的并

发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。

我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。

我理解我的治疗需要多位医生共同