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一例护理不良事件分析(手术室异物遗留预防)

汇报人：XXX

XXX

02.

事件详细分析

04.

预防策略研究

05.

数据与统计支持

01.

03.

根本原因剖析

06.

经验总结与启示

案例背景

案例背景

01

PART

患者基本信息与手术概况

患者基础情况

患者为中年男性，职业为木工，因工作事故导致左手拇指离断伤，急诊送至郑大一附院进行再植手术，术前检查显示无重大基础疾病。

手术关键信息

手术采用全身麻醉，术中使用单价1.68万元的微血管吻合装置（不可吸收永久性植入物），手术记录显示顺利，术后X光未常规拍摄确认器械位置。

费用争议点

收费清单明确列有两个吻合装置共3.36万元费用，占总费用50%以上，但术后三年复查X光显示该金属器械未在体内显影。

异物遗留发现过程

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常规复查异常

患者术后三年例行检查时，放射科医师发现X光片无吻合装置显影，经多次确认设备参数后判定器械缺失。

患者追问主治医师后，先后得到未使用术中取出等矛盾解释，且无法提供器械使用记录、术中影像等关键证据。

医患沟通矛盾

追溯调查漏洞

院方自查时发现94例同类手术存在收费与使用记录不符情况，涉事医生承认通过虚报耗材获取回扣。

特性验证关键

该进口器械为钛合金材质，具有永久显影特性，其消失直接证明未实际植入。

临床处置措施

系统整改行动

全院开展高值耗材使用专项整治，强制要求植入类器械需留存术前知情同意书、术中影像及术后X光确认三联单。

患者补救方案

对投诉患者启动医疗纠纷调解程序，承诺退还虚收费用并赔偿，但拒绝承认医疗责任。

紧急应对措施

院方立即暂停涉事医生职务，成立专项调查组追溯所有相关病例，并向当地卫健委上报事件。

事件详细分析

02

PART

纱布类异物

最常见为带显影条的纱布遗留，多因紧急抢救时清点中断导致，常见于腹腔深部或盆腔等视野受限区域。

金属器械部件

包括断裂的缝针、钳子尖端等小型金属物，因体积小易被组织包裹，需通过术中X线定位。

塑料制品

如引流管碎片或保护套，缺乏显影性，CT检查呈低密度影，诊断难度较大。

位置分布规律

上腹部手术多遗留于肝周间隙，盆腔手术常见于直肠膀胱陷凹，急诊创伤手术易存留于出血灶周围。

异物反应差异

金属物可引起慢性肉芽肿，纱布导致粘连性肠梗阻风险最高，塑料制品可能长期无症状但引发迟发感染。

异物特征与位置分析

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手术时间线关键节点

关闭体腔前核查

术中紧急输血阶段

术前清点疏漏

术后交接缺陷

未执行双人双次清点规则，夜班护士仅凭口头交接未实物核查。

主刀医生未等待清点完成即开始缝合，巡回护士未坚持复核程序。

抢救性操作导致常规清点流程中断，术野填塞物未及时取出。

未严格执行三方核查制度，器械护士未记录特殊添加物品（如额外止血纱布）。

慢性病理改变

异物周围形成包裹性肉芽肿，可能压迫输尿管或胆管导致梗阻性病变。

法律纠纷风险

异物遗留属于neverevent（绝不应发生事件），易引发医疗事故诉讼。

急性并发症

包括肠穿孔、脓肿形成及败血症，多发生于术后72小时内，需紧急再手术。

潜在风险与并发症

根本原因剖析

03

PART

团队协作失效

手术团队成员（主刀医生、器械护士、巡回护士）未严格执行二人四次清点制度，尤其在紧急抢救时流程中断，导致纱布、缝针等物品遗漏。层级分明的等级制度阻碍了低年资护士对清点异常的及时反馈。

沟通障碍

术中医生临时更换器械或使用非标准物品时未告知护理团队，导致清点信息不同步。跨专业术语差异（如器械别名）进一步加剧了信息传递错误，未实现唱对式双向核对。

人为因素（团队协作/沟通/疲劳）

技术因素（流程设计/器械管理）

现有清点制度未覆盖可拆卸器械零件（如电刀头、螺帽）的专项核查，也未规定X光辅助检查的标准化适应症。多切口手术时，关闭每个切口前的分段清点要求未被纳入操作规范。

手术室未建立RFID或条形码追踪系统，传统手工清点易受干扰。特殊材质物品（如钛合金植入物）的灭菌与清点流程未差异化设计，增加管理盲区。

手术室布局不合理导致器械台与污物桶距离过远，掉落物品难以及时找回。未设置专用的术中暂存区存放临时移除物品，增加清点遗漏风险。

清点流程缺陷

器械管理混乱

环境干扰因素

管理因素（政策/培训/监督）

培训体系不完善

新入职护士的器械清点培训仅停留在理论层面，缺乏高仿真模拟演练。年度复训未更新最新版《手术器械敷料清点记录单》的使用规范，导致实际操作与制度脱节。

质量监控缺失

未建立清点差异的强制报告制度，近三年未开展过异物遗留的根因分析。手术室管理层未将清点合规率纳入绩效考核，缺乏持续改进机制。

预防策略研究

04

PART

标准化点数流程优化

严格遵循“手术开始时、关闭体腔前、关闭体腔后、缝合皮肤后”四次清点原则，每次清点需器械护士与巡回护士双