医疗机构设置申请报告书模板.pdfVIP

附表1-1WORD格式-可编辑

设置医疗机构申请书

被申请机关:

设置单位(人):

地址:

类别:

名称:

选址:

申所有制形式:

请床位(牙椅):

核服务对象:

诊疗科目:

定

项

目

投资总额:

注册资金(资本):

其他

提交文件目录:

(1)选址报告;()

(2)可行性研究报告;()

(3)设置申请单位(人)的基本情况证明;()

(4)其他。()

设置单位(人):（章）

专业知识--整理分享

附表1-2WORD格式-可编辑

设置地

的区、县

（市）

卫生计生

行政部门

意见

年月日（章）

审查

人员

意见

签字：年月日

主管

领导

意见

签字：年月日

主任

核批

签字：年月日

专业知识--整理分享

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资信证明

设置单位(人)

地址

资金总额:万元。

其中:固定资金:万元；流动资金：万元

固定资金来源

构成和数额

流动资金

来源和数额

经审查，情况属实，同意将固定资金万

元和流动资金万元作为该医疗机构的注册

主管财务资金（资本）。我单位对上述注册资金（资本）的真实

单位证明性承担责任。

负责人签字：

年月日（公章）

审查意见：

财政部门

或其认定

部门意见负责人签字：