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房屋地役权设立登记申请书

申

请

人

情

况

供

役

地所有权人

姓名〔名称〕

证件名称

代理人

号码

证件名称

联系

号码

需

役

地所有权人

姓名〔名称〕

证件名称

代理人

号码

证件名称

联系

号码

房屋状况

供役地

房屋坐落

房号

房屋所有

权证号

建筑面积

〔㎡〕

用途

需役地

房屋坐落

房号

房屋所有

权证号

建筑面积〔㎡〕

用途

利用期限：从年月日起至年月日止

利用目的和方式：

附记

依据?中华人民共和国物权法?、?中华人民共和国都市房地产治理法?、?房屋登记方法?有关，我单位〔我个人〕向房屋登记机构申请上述地役权登记，并声明本申请书填报内容是真实意思表示，保证提交材料真实、合法、有效。如因隐瞒真实情况或者提供虚假材料引起责任，均由申请人担当。

供役地申请人签章：需役地申请人签章：

代理人签字：代理人签字：

年月日年月日

沈阳市房产局印制

〔此页由房屋登记机构填写〕

初审意见：

初审人：

〔签字〕

年月日

审核意见：

审核人：

〔签字〕

年月日

核准意见：

核准人：

〔签字〕

年月日

受理号

卷号

他项权证号

缮证人

发证人

领证人

附记：